刑拘毆打醫生者,能一勞永逸解決問題嗎?

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北大醫院醫生被打案,沸沸揚揚多日,以打人者被刑拘而告終。打人者受到法律嚴懲,圍觀者無不拍手稱快。但該案的處理,放在嚴格的法治視角下觀察,卻未必經得起檢驗。我無意為打人者開脫,只是認為,受輿論影響,刑拘對於這起案件而言,不一定是必然結果。

刑拘毆打醫生者,能一勞永逸解決問題嗎? 親子 第1張

本案的發生,乃事出有因。產婦已屆44周歲高齡,且已過預產期,在醫學上本身屬於易發生危險的情形。「高齡產婦」是指年齡在35歲以上的產婦,或受孕時34歲以上的產婦。在35歲以上,年齡每增加1歲,危險就增加一分。高齡產婦最容易發生產程延長或難產。這是因為女子到了中年,其坐骨、恥骨、骼骨和骰骨相互結合部基本已經骨化,形成了一個固定的盆腔。因此,當胎兒產出時容易導致生產困難,致使產婦本人發生各類並發症的危險性大為增加;同時也極容易致胎兒滯留宮內引起胎兒窘迫症。這種窘迫症對胎兒的威脅性,輕者影響胎兒心腦缺血缺氧,甚至導致不可逆性腦損傷,重者窒息致命。在醫學上,高齡產婦如進行剖宮產術,可能確保母嬰的安全。因此,高齡產婦中剖宮產率大大高於年輕產婦。

目前,並沒有確鑿的證據證明自然分娩優於剖宮產,但高齡產婦自然分娩的風險較大,則並不存在爭議。因此,產婦家屬,出於安全考慮,主動選擇剖宮產,應該可以理解。問題在於,產婦本人及其家屬,到底有沒有這種選擇的權利。從北大醫院醫生的角度來看,他們認為產婦及其家屬並沒有這種權利,而產婦家屬認為有。這是引發本案的起因,也是最大的爭議點。法律對此的界定,目前仍然是模糊的。一方面,對患者進行手術,需要病人或其家屬同意。另一方面,醫生又存在決定採取何種治療方式的決定權。當醫生和患者的選擇存在分歧時,到底是尊重醫生的決定權,還是患者及其家屬的決定權?產婦本人對於採取何種生產方式,有沒有最終決定權?

傳統的分娩方式不一定就是最佳的,醫學的發展就是要創造出讓人更安全的生育方式。過去因為難產死亡的孕婦,情形比較常見,而且對此束手無策。如今當陰道分娩無法達成,或經陰道分娩可能對產婦或新生兒有危險時,有了新的選擇,那就是剖腹生產。主動選擇剖宮產的,在子宮縮尚未開始前就已施行手術,可以免去母親遭受陣痛之苦。由於近年剖宮產術安全性的提高,許多妊娠並發病和妊娠合併症的中止妊娠,臨床醫生選擇了剖宮產術,減少了並發病和合併症對母兒的影響。而在下列幾種情形下,應當考慮剖宮產:難產、胎位異常、骨盆異常、胎盤異常、胎兒異常情況。既然剖宮產是一種比較好的生育措施,為什麼醫院會傾向於鼓勵產婦自然分娩呢?

由於越來越多的家庭選擇剖宮產,近年大陸的剖宮產率超過了50%,所以衛計委嚴控剖宮產手術,《陜西省三級醫療保健機構產科建設基本標準(2013版)》中要求「剖宮產率<20%;無指征剖宮產率為零」。各地也有類似標準。也就是說,醫院的順產率要保持在80%以上,不出現剖宮產指征嚴禁手術,上級部門要一台台手術檢查的,考核不合格有相應的懲處。所以除非出現特殊情況,醫院也不會主動要求產婦剖宮產。因此,雖然名義上說起來產婦及其家屬可以選擇剖宮產,但衛計委的這種硬性規定也會造成事實上很難自由決定。在現行的醫療制度下,公立醫院也不敢過於提倡剖宮產,但民營或私立醫院卻大量採取剖宮產,因為剖宮產的費用較自然分娩要高得多。

過去曾發生多起因為產婦家屬堅持自然分娩而導致孕婦死亡或者自殺的案件,例如2007年,懷孕已經7個多月的孕婦李某在同居者肖志軍的陪同下赴北京某醫院檢查就醫。經醫生檢查發現,孕婦李某已經全身水腫,有生命危險,必須剖宮產,讓肖某簽字同意進行手術,但是由於肖某「堅持用藥治療,堅持不做剖腹手術,後果自負」,醫院在設法說服肖某、尋找孕婦其他親人、請示上級得到的指示「如果家屬不簽字,不得進行手術」的情況下,在搶救了3個小時後,最終孕婦李某和體內胎兒不治雙雙身亡。2017,陜西榆林市某醫院,產婦馬某於入院待產後,經檢查發現胎兒頭部偏大,陰道分娩難產風險比較大。醫護人員就向產婦、家屬說明情況,並建議剖宮產,然而家屬堅持順產,並在《產婦住院知情同意書》上簽字。產婦多次向醫護人員提出剖宮產的要求,醫護人員征求家屬意見時,家屬一直不願意,堅持順產。後產婦跳樓自殺,一屍兩命。兩起悲劇中,產婦本人均沒有選擇如何生產的決定權。

自從美國法官卡羅佐提出:「任何人有權決定如何處理其身體」,這一觀念不斷發展。1957年美國加州上訴法院在判決中首次採用患者的知情同意權概念,其要旨是,如果醫生未能將患者就所建議的治療方案做出明智同意所依賴的、必需的事實告知患者的話,他便未盡到其對於患者的告知義務,並應為此承擔法律責任。此後,世界各國都逐漸採用這一知情同意原則,並且在經過二次大戰後的紐倫堡審判後確認的《紐倫堡法典》中進一步強化和完善。但知情同意權規則中,除了醫生的充分告知是必需的,患者的同意是最大的權利或權限,家屬和聯繫人的同意權是次之或最小。1979年,德國聯邦憲法法院的一項判決稱,雖然患者由於患病,需要求助他人,可以考慮其有某種不健全性,但是根據人類自律性的原理,對自己的身體將被如何處置,患者當然有著不受限制的自己決定權。從這個原則出發,在美國,只要當事人同意,即便家屬反對也可以治療或手術。

而在大陸,幾乎所有的產科手術,在知情同意書上,患者本人和其家屬雙方都簽字同意才可以進行手術。這是因為,雙方簽字才表明,雙方在了解了目前手術風險的基礎上仍然同意該診療方案。如果患者和家屬意見不一致,醫院首先會加強溝通,盡力讓雙方都知曉並理解,以最終達成一致意見,然後才進行手術等治療。法律依據是《醫療機構管理條例》第三十三條規定,「醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,並應當取得其家屬或者關係人同意並簽字;無法取得患者意見時,應當取得家屬或者關係人同意並簽字。」也就是說,剖宮產手術既要征得患者同意,也要取得其家屬或者關係人同意並簽字。在當事人清醒能自主決策的情況下,還必須有親屬和關係人的同意並簽字,才能手術或治療。

為什麼這麼規定?這大概是醫療機構出於自保而採取的免責措施,因為治療中出現問題,如果家屬沒有簽字,就有可能成為被告,但患者和家屬都簽了字,即便家屬想「醫鬧」也沒轍。問題是,當醫生通過專業評判提出某種治療方案,並且患者本人也同意的情況下,僅僅因為家屬的不同意(錯誤判斷),從而讓前兩者順從家屬的意見,推卸了責任,但卻置患者於危險境地,比如2007年和2017年的兩起悲劇。產婦本人,為何被剝奪了決定權?自己的身體,為何沒有決定權?《侵權責任法》第五十五條規定明明規定了患者的自決權,即患者本人有權知道病情和醫療措施,並有權自主作出決定。即使某些病人在入院時將此知情同意權委托給了家屬行使,但家屬代做決定的權利仍然來源於病人,二者矛盾時,醫生應尊重病人自己的意願。這也是部門條例的位階和效力應服從於法律的應有之意。

有人說,如果產婦本人因為陷入昏迷或者神志不清,無法決定時,總不能讓產婦參與決定吧?我認為,這應該屬於例外情形。《醫療機構管理條例》第三十三條規定了「如遇緊急情況,也可以在家屬不簽字情況下手術。為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。」《醫療事故處理條例》第三十三條規定,「在緊急情況下為搶救垂危患者生命而採取緊急醫學措施造成不良後果的,不屬於醫療事故。」《侵權責任法》第五十六條還規定,「因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經醫療機構負責人或者授權的負責人批准,可以立即實施相應的醫療措施。」問題是,本案中似乎還沒有發生緊急情況,或者有搶救垂危患者生命的情形出現。在常規情況下,產婦被剝奪了決定權,甚至是參與意見權。當醫生和家屬當成一團的時候,產婦卻被完全無視了,誰尊重她的自主選擇的權利呢?

我認為本案中醫院比較合理的做法應該是,產婦如果決定剖宮產,作為醫生,應當知曉並充分尊重患者的自決權,請其自主決定未來的治療方案。只是,為了「無指征剖宮產率為零」的這種硬性規定,他們拒絕了產婦及其家屬的要求。產婦家屬的憤怒也因此而產生。我們無從得知,在他揮拳之前,醫生跟他說了什麼,導致其當場不理智地打人,甚至連其剛成年的女兒也加入了打人的行列。無疑,他應該為自己的衝動付出代價,但這代價,未免也太重了。

在公共場所單純毆打他人入刑的案例,其實並不多見。如果受害人沒有構成輕傷,則大部分不處理,或者頂多治安拘留。因為刑法上的故意傷害罪,在實踐中是以輕傷為前提要件的,輕微傷是不能構成的。例如,當年朝陽公園南門周燕在公共場所蓄意毆打他人,聚眾鬧事,打人證據確鑿,被害人沒有還手,法醫驗傷是多處輕微傷,仍只是治安拘留五日,從輕發落。相比而言,這位產婦家屬直接被刑拘。考慮到警方至今未公布醫生傷情,刑拘涉嫌的罪名可能是尋釁滋事罪或聚眾擾亂公共場所秩序罪。對照刑法及司法解釋的規定,其實兩者都比較牽強。但輿論架在火上烤了,「上綱上線」也是必然的。

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近些年醫患關係緊張,並不總是全是患者的問題,動輒就拿「醫鬧」說事,一旦發生糾紛就上綱上線要「嚴懲醫鬧」,未必是公正的做法。有很多時候,醫院或者醫生也對事件存在一定的責任。例如,2014年長沙某附屬第一醫院著名的「醫鬧」案,因醫院方報案,有關主管批示,患者家屬三人被刑拘。後經辦案機關查明案件事實,不僅三名所謂的「醫鬧者」被撤銷刑拘,而且在隨後的醫療糾紛訴訟中獲得勝訴,經法院判決,醫院確實存在醫療過錯,必須承擔賠償責任。

但是,在所有關於涉及醫事法律法規的立法過程中,只有醫院方的代表參與,絕無患者代表參與,所以具體的條款中只會有「嚴懲醫鬧」這樣的規定,而不會有保護患者權利的條款,更不可能有嚴懲醫療事故責任者的規定。刑法上的醫療事故罪,本意是懲罰醫務人員由於嚴重不負責任,造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的行為。但實踐中這類行為卻很少得到該罪的追究,因為醫療事故要先經過醫學會的認定,而基本上由醫生組成的醫學會在處理醫療糾紛問題上並不積極。例如,徐州某人民醫院的一些醫生因為誤診、偽造病歷、嚴重醫療過錯,導致就診人楊某死亡,最後以院方賠償兩百多萬與死者家屬達成和解,本該被追究刑事責任的醫生卻沒有被追究,個人也出了幾十萬賠償死者家屬,但仍在繼續執業。經常看到嚴懲「醫鬧」的宣傳,卻根本聽不到嚴懲醫療事故罪的肇事者的聲音。醫療有自媒體聯盟,而患者一盤散沙,別說聯盟,連個自媒體都沒有。

北大醫院打人者必須受到法律追究,這個我讚成。但法律追究就完了麼?事情發生的深層次原因不解決,類似的事件還會再發生。真不希望體制問題由醫生個人來背鍋,也不希望有醫生在這種衝突中再受傷。善待病患,尊重醫生,或許需要雙方做更多的溝通,而不僅僅是嚴懲兩個字。保護患者權利,其實也是在保護醫生的權利。

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