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從本周起，醫脈通心內頻道和天津科技翻譯出版有限公司聯合推出該書的連載欄目。連續兩個月，相約每周二，我們不見不散。今天的內容是胸痛（胸部不適）的臨床特徵、鑒別診斷以及急性冠脈綜合征的十大要點。
圖1-2 胸痛的臨床表現匯總
冠狀動脈疾病
圖1-3 缺血性胸痛的臨床症狀多種多樣，患者往往描述為：A.「像一只大象坐在我的胸口上」；B.「燒灼感」；C.「喉嚨窒息感」；D.「類似於牙痛」；E.「我的胸罩太緊了」
穩定型心絞痛和急性冠脈綜合征
缺血性胸部不適（比「疼痛」更為常見）是冠狀動脈疾病（CAD）最常見的症狀。如果因出現急性心肌梗死（MI）而致病，缺血性不適存在於深部而非軀體表面，漸進式出現，持續數分鐘（而非數秒）或更長時間（>30分鐘）。
出現這些症狀的原因是「4E」，即勞累、情緒壓力、暴露於寒冷和（或）濕熱氣候及飽餐後。若症狀持續2~15分鐘可以通過休息和（或）含服硝酸甘油迅速緩解，則稱為「穩定型」心絞痛，這類心絞痛不會導致心肌永久性損傷。若心絞痛為最 新髮作，強度增強、頻率和持續時間（>20分鐘）增加，或是靜息時出現，則稱為出現了「不穩定型」心絞痛，若不治療通常會進展為急性心肌梗死。
從特點上而言，心絞痛患者常會停止活動，喜歡保持坐姿或站姿以獲得緩解，但無法通過仰臥體位獲得緩解（反而加重）。臥位時，血管內體積再分配使得心臟體積、心室壁張力以及心肌的耗氧需求均增加，從而加劇為缺血性胸部不適（臥位心絞痛）。
圖1-4 患者可能難以描述缺血性胸痛的感受，而是在胸骨前緊握拳頭（萊文征），這是缺血性胸痛的典型手勢
在25%或更多的患者中，可能沒有胸痛的表現（無症狀性缺血），尤其在糖尿病患者內多見，原因是這類患者的痛覺可能因神經病變發生了改變（警報系統缺陷）；在老年人群，這類症狀可能會被混淆為其他主訴表現，如：頭暈、暈厥、氣短或胃腸道不適。
一些非典型症狀表現（例如，呼吸困難、疲勞、頭暈、反復噯氣或「消化不良」）不可用來排除急性冠狀事件出現的可能性。
同樣，醫生也不可僅根據發作時間來否認急性心梗的診斷。雖然急性心梗最常見於清晨的數小時內（上午6點至正午12點），但急性心梗也可以出現於白天或夜間的任意時間。
女性，尤其是60歲以下的女性報告其非典型症狀發生率也較高（例如，下頜、後背、頸部、肩部或腹部疼痛，氣短，惡心，疲勞）。這些症狀的特性可能表現為非心臟性特點，常導致漏診從而延誤治療。糖尿病是女性早期發生冠狀動脈粥樣硬化的主要危險因素。在這些非典型狀況中，醫生應當高度懷疑是否存在潛在的CAD。
CAD相關既往史和（或）危險因素
許多患者能夠準確說明其既往心臟病史，包括既往冠狀血管造影的結果以及球囊擴張、支架或搭橋的數量。然而，請不要想當然地認為患者的描述就完全可靠。在詢問冠心病危險因素（例如吸煙）相關問題時，患者可能會回答「否」。
男性是一個重要的危險因素，在一些研究中發現女性胸痛患者常為良性預後，從而導致某些醫師不能意識到女性胸痛的重要性（性別偏見）。雖然冠心病在女性中的發生時間常比男性晚10年，但仍然是女性的高發疾病，是最為常見的死亡原因（是所有癌症死亡數量的兩倍）。
違禁藥物用藥史（例如，可卡因、苯丙胺）也應視為危險因素，這對年輕人更為重要（尤其是對於缺血型胸部不適的男性吸煙者）。無論給藥途徑、劑量可能用藥頻率如何，可卡因都可以導致心肌需氧量突然增加，促使冠狀動脈血栓形成，引起冠脈痙攣，故而可以誘發急性缺血事件，即使為第一次服藥。
患者服用一些「非處方」擬交感藥物和其他刺激藥物，例如減充血劑、麻黃類、麻黃和舒馬曲坦（處方用於偏頭痛和叢集性頭痛）時同樣會導致胸痛。這些藥物可能會增加心肌氧需求，誘發冠狀動脈痙攣從而導致心肌缺血。
急性冠狀動脈綜合征的十大要點：
1. 許多急性冠狀動脈綜合征的患者都沒有典型的「教科書」症狀，表現通常多變。隨著年齡的增長，急性心梗的胸痛症狀頻率減少，但呼吸困難、暈厥、急性意識模糊和卒中變得更為常見。女性比男性更容易出現腹痛、後背或下頜疼痛、消化不良或燒心或極度疲勞，而非典型的牽涉性胸痛。
2. 心絞痛並非全都意味著冠狀動脈的疾病。左心室流出道梗阻（例如，主動脈瓣狹窄、肥厚梗阻型心肌病）也會引起典型的心絞痛和導致缺血。
3. 與冠狀動脈疼痛不同的其他特徵表現：刺痛，疼痛持續<30秒，位於左乳房下（心臟部位）疼痛，不斷變化部位。
4. 患者可能會使用「銳痛」描述疼痛嚴重性，而非描述疼痛的性質。
5. 請勿假設胸痛的變化就代表不穩定型心絞痛。硝酸甘油片劑可能對其沒有療效。檢查相關症狀如頭痛、針刺感和潮紅。對某些患者也可以不使用藥物。
6. 長期存在的進行性胸痛可能仍然是心絞痛的表現。要詢問患者更多問題，可能會發現疼痛實際上從發作開始即間斷出現而非持續性出現。
7. 高度懷疑急性主動脈夾層或心包炎是必要的，需要避免漏診。這與急性心梗的鑒別十分重要，因為這些疾病禁忌使用溶栓療法。
8. 避免將心臟的症狀歸於其他慢性基礎性疾病，例如食管裂孔疝或食管痙攣。有這些病史的患者不能排除存在心臟疾病發作。
9. 並非所有的急性心梗患者都會出現心電圖改變。多達1/3的患者根本沒有任何改變，這尤其見於心梗部位位於心電靜默區域時。
10. 雖然評估胸痛患者時要時刻重視冠狀動脈疾病的危險因素，但仍有相當比例（多達40%）的急性心梗患者並無危險因素。因此，決定伴有胸痛的患者是否需要就醫進行更進一步處理不能完全依賴這些因素的有無。
其他心血管疾病引起的胸痛
冠心病是胸痛的最常見原因，胸部不適也可能是其他心血管疾病的臨床表現，包括：主動脈瓣狹窄（AS）、心包炎、主動脈夾層、二尖瓣脫垂（MVP）、肺動脈高壓和肥厚梗阻型心肌病（HOCM）。
心包炎和主動脈夾層是兩個尤其需要鑒別的疾病類型。仔細詢問病史可以協助診斷（圖1-5）。
心包炎
突然發作銳痛，表淺，胸痛位於中央放射至肩部、後胸和頸部（斜方肌脊）；深呼吸、咳嗽、扭身或軀體扭轉、吞咽、平臥都是急性心包炎的診斷線索，這些活動牽拉炎性心內膜會引起疼痛的程度加重（或發作)。
疼痛可能會持續數小時，強度常恒定，不會因為身體勞累而變化（與心絞痛相同），坐立、前傾、抗炎藥物可以緩解，硝酸甘油不能緩解。
圖1-6 急性心包炎在吸氣和平臥時疼痛加劇，在坐直和前傾的狀態下減輕
主動脈夾層
急性胸部主動脈夾層相關的胸痛（常出現於基礎性高血壓或馬方綜合征）常見表現為發病急劇、疼痛一開始就達到最大強度（與急性心梗疼痛相反，後者的疼痛強度常為漸進式）。
這種症狀令人極度痛苦，麻醉劑很難緩解，描述為「劈裂」或「撕裂」狀疼痛，典型表現是胸部和後胸（肩胛骨之間）最痛；隨著疾病進展，可能放射至手臂、頸部、肩胛間區域、後腰、腹部甚至下肢。
圖1-7 主動脈夾層疼痛：突然發作，嚴重「劈裂」或「撕裂」狀前胸痛，或放射至後胸和肩胛間區域
二尖瓣脫垂
二尖瓣脫垂相關的胸痛常為「非典型」，常被描述為「銳痛」「黏滯」有時為「鈍痛」，部位和放射區域多變（即使在同一個患者），休息或鍛煉時出現，無一致性表現。
疼痛可能會持續數小時甚至數日，硝酸甘油無法緩解。潛在的精神疾病（例如，焦慮或驚恐）發作頻率增加可能會誘發這類患者的胸痛。
左室流出道梗阻
對於勞累時出現典型缺血型（心絞痛）胸部不適的患者，有經驗的醫生應當考慮左室流出道梗阻，例如，主動脈瓣狹窄（AS）、肥厚梗阻型心肌病（HOCM）的可能性。
要注意的是，這些症狀表現（即，心絞痛、呼吸困難和暈厥）對於增加死亡風險的顯著主動脈瓣狹窄患者具有重要意義（與無症狀患者相比）。這再次強調了獲得詳細全面病史的重要性，在已知主動脈瓣狹窄患者每次就診時都要記錄其症狀。
肺動脈高壓
嚴重肺動脈高壓的病因各異，可能也與勞累性胸部不適相關，可能因右心室缺血與心絞痛表現類似。
在年輕人中常見於外觀健康的女性（常見於雷諾現象患者，繼發於寒冷或情緒壓力的間斷性指端缺血），或肥胖女性且服用食欲抑制藥物（例如，苯酚），存在勞力相關胸痛，伴發呼吸困難疲勞或暈厥，都應當懷疑特發性（原發性）肺動脈高壓。
要點提示：
➤必須認識到，胸痛緩解要根據病因診斷。
➤確診之前使用鎮痛劑或鎮靜劑（例如，「GI雞尾酒」）進行簡單鎮痛可能會掩蓋患者的重要危險線索。
➤必須對需要快速干預的某些疾病進行鑒別診斷（例如，急性冠脈綜合征、主動脈夾層），有利的治療或某種藥物（例如，急性心梗的阿司匹林、肝素或溶栓治療）可能會對其他疾病患者（例如，主動脈夾層、心包炎、心包壓塞）造成致命性的傷害。
本文內容節選自《臨床心臟病學圖解速成講授（第4版）》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。
購買信息
天津科技翻譯出版有限公司，2018年7月出版
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本書由美國著名心臟病學專家Michael A. Chizner主編；
萬征教授、郭繼鴻教授領銜的國內權威心臟病學專家團隊翻譯。
簡潔，幽默，有趣，寓教於樂，我們換個姿勢來學心臟病學！