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12 月 6 日，國家主導的 4+7 城市帶量採購擬中選結果出爐。
25 個試點通用名藥品擬中選，與試點城市去年同種藥品最低採購價相比，藥價平均降幅 52%，最高降幅達到 96%。
由於公布的藥品降價幅度遠遠超過預期，同時有部分醫藥股出現大跌，業內隨之沸騰，被稱為「1206 慘案」。
—— Insight 數據庫
前天，丁丁在早讀裡提到過，帶量採購，是國家為了「降低藥品價格」作出的嘗試。而這一里程碑式的新舉措，已經在醫藥行業內掀起了巨大波瀾。
作為行業內的一員，醫生個人自然不可能完全避開浪潮，獨善其身。那麼，作為醫療從業者，我們可能面臨怎樣的風險與機遇？
以下為丁香園特邀專欄作者賀濱，對此作出的詳細解讀。
「
國家試點帶量採購結果揭曉，引發行業震動，不少醫生也在關注：這對醫生未來的執業環境會有怎樣的影響？
與以往單個醫院直接向藥企採購不同，所謂帶量採購，指的是由政府主導、以全國或部分地區為單位，進行藥品的集中招標，由藥企報價，選價低者中標，並進行統一採購。
這一舉措目的是「以量換價」：用試點地區的全體公立醫院的「年度用藥總量」中一定比例（與以往單個醫院相比更大的）訂單總量，來換取低價購入「通過了一致性評價的仿制藥和原研藥」的機會。
這種保證數量的方式，也有助於規避之前藥品招標過程中，很多藥品降價後可能面臨的「有價無市」的局面：降價的藥品不再上市交易，而同樣的藥品有可能換個名字繼續漲價，所謂的議價成了忽悠市場。
藥品流通模式變化，影響稍見端倪
這次帶量採購中選結果顯示：部分通過一致性評價的仿制藥價格大幅跳水。
既然這能讓藥品價格降低，那這能不能有效地降低醫療總費用？
目前還不好說。
但這確實有效擠壓了這部分藥品流通過程中的「灰色空間」。簡單來說，就是這些藥品在未來的臨床應用過程中，將很難再向醫生支付回扣。
雖然此次帶量採購所涉及的藥品採購額，僅占國內藥品年銷售總額的 0.5% 以下，比例幾乎可以忽略不計，但這很可能代表著未來的藥品流通模式變化方向。
即使在當下，部分以慢病診療和管理為主的科室也可能會受到比較大的影響。
從已經試點帶量採購模式數年的上海，也可以看出一些端倪。
據上海部分醫院的醫生反映，藥品帶量採購試點，主要產生了以下三點影響：
1.由於納入帶量採購範圍的藥品，都是處方首選藥物。這就意味著，醫生只有在完成了這類藥品要求的月度處方量後，才可以開其他的同類藥品。
對部分醫生而言，實時掌握本月處方量完成情況並不方便，而原有處方的習慣一時也不宜轉變，可能會感到無所適從，增加了臨床診療中的部分麻煩和不可控因素。
2.目前國內仿制藥進行一致性評價的方式和標準，部分醫生可能並不熟悉，因此，這些藥品的實際療效要想完全得到臨床醫生的認可，可能也還需要一段時間。
3.由於相關藥品價格大幅下降，幾乎已經失去藥品回扣空間，部分科室的醫生收入可能會受到較大影響。據稱有些科室醫生因此離職增多，醫院工作也受到一些影響。
醫藥控費，醫生風險可能將持續增大
如果醫生的收入與藥價無關，那麼「低藥價」就不僅僅是財政和醫保部門的訴求，也是患者和醫生的訴求，麻將四方局，目標是一致的。
但由於國內目前醫療行業的行政管制，醫生合法收入偏低，藥品回扣就成了一種「必然卻不合法」的補償機制——很多情況下，醫生甚至很難主動拒絕這種回扣收入。
醫療行業的價格管制，產生了一系列不利的影響：醫生一方面要面對繁重的診療業務，和持續惡化的醫患關係，同時為了得到期望的收入，還要承受法律風險。
這種模式雖然保證了醫療行業的生存和發展，留住了醫生，卻也把醫生群體置於十分尷尬的處境：要治病就很難不違法，要守法就不得不離職。
實際上，行業行政化和價格管制的結果，就是以讓醫生承擔法律風險為代價，來保住了國內的醫療行業，這不得不說是一個十分可悲的局面。
回扣導致的大藥方泛濫，直接催生了每年數千億的藥品和資金浪費。
然而在歷史上，無論主管部門推出何種外部的控費措施，都會在行業內催生出新的對策與規避方式，比如臨床處方搭售其他的高回扣藥品等。
面對這些亂象，政府必然會不斷加大整治力度，以緩解醫療資金浪費對醫保基金可能將入不敷出的影響。
在有效仿制藥都能如此大幅降價的情況下，繼續放任那些無效「神藥」高價橫行，在未來的可能性似乎也不大。
在醫療行業的行政化和價格管制現狀不變的情況下，出台各種控費政策和措施，重壓之下，必然會引起行業內各利益相關方的持續震動，且可能導致兩個結果。
一是控費效率不高，二是行業從業者的法律風險增大。
如果未來多數藥品都將以帶量採購的模式進入醫院，那麼醫生的實際收入很可能會產生普遍的大幅下降。
即使將帶量採購節省費用中的一部分，再轉移支付給醫生成為合法收入，那些原來依靠藥品回扣作為主要收入的醫生群體，實際平均收入大幅下降也是大概率事件，公立醫院醫生可能將掀起一波離職潮。
面對這種局面，醫生群體何去何從？
多年來，由於公立醫院體制改革這個醫改深水區的不可控因素較多，特別是公立醫院的去行政化、醫生的自由執業等改革，會觸動從業者和民眾的觀念敏感點，所以總是雷聲大雨點小。
然而壓力不等人，醫療開支高速增長，醫保體系風險持續增大，不進行有效的醫療控費，很可能會導致行業崩潰。
面對兩難處境，決策者試圖用零差價、兩票制、帶量採購等方式不斷擠壓藥品流通環節的灰色空間，「以藥促醫」，倒逼行業改革進入深水區。
雖然對這種模式存在諸多異議，但在這種情況下，醫生群體面臨的風險不斷增大，卻是事實。
機會總是與風險並存，舊世界的內生風險增大，往往預示著新世界的機會在招手。
體制內的醫生，習慣於在傳統的公立醫院行政化體系中，擁有在民營醫院難以企及的學術機會和地位，部分醫生還能通過回扣，拿到比民營醫院所謂的高薪更高的收入。
但與此同時，他們也付出了要承擔越來越高的法律風險、以及不能自由執業的代價。新政策可能將不斷衝擊體制內醫生原來可以享受到的傳統優勢。
強者擁抱變化，弱者跟隨變化。
公立醫院的大鍋飯不可能永遠吃下去，實力派醫生就該去追求更廣闊的發展空間，實力不足或興趣不在臨床的醫生也該早日轉行，去發現更適合自己的新世界，早起的鳥兒有蟲吃，而競爭會帶來新局面。
自由執業是全球醫生的普遍選擇，在回扣空間不斷被擠壓的趨勢下，醫生群體的分化和逃離體制，很可能在不遠的將來，成為一種普遍的選擇。
」
本文作者賀濱：資深管理顧問，中國社會科學院公共政策研究中心特約研究員。多家醫療行業媒體從業經歷，關注醫患關係、醫院管理和醫療改革，發表多篇行業分析文章。
責任編輯：劉昱
題圖、插圖來源：圖蟲創意
