案例說險：保險拒賠後扣保費？法院：帶病投保有錯，但32萬該賠！

摘要：2012年6月26日陳某在某保險公司福建公司投保了「定期防癌險」一份，而保險投保書上健康告知的「是否曾患有癌症而接受檢查或治療時」中，陳某做了「否」的回答。隨後，陳某以保險公司在投保時即已知曉其曾患癌病史而不存在未如實告知情形為由，將保險公司告到了法院，要求保險限公司依據合同賠付321800元。

小劉是我的一個客戶，2016年她產前一個月時想給老公買保險，自己做投保人，附加投保人豁免。結果因為孕期超過28周，保險公司要求提交產檢報告。遺憾的是，小劉有「孕期甲減」，於是保險公司給小劉的「投保人豁免險」判決了「延期承保」，簡單的說延期承保就是一種拒保。我給小劉建議是半年內不要去任何保險公司投保，半年後可以多家公司投保試試。

結果，小劉那會兒還很迷戀「大保險公司」，於是去自家親戚手里投保，依舊是某大公司，結果一提交信息就是「拒保」。所以前兩天小劉投保時，一再強調可以投保不？我說健康告知問的是2年內是否有有投保延期、拒保、加費，你兩年過了這條告知已經符合；但是小劉2019年又生了二妞就需要去做一個甲狀腺方面的檢測，看看生產後「甲減」是否持續。

之所以有上面的操作，是因為一旦發生理賠，小劉因為「孕期甲減」百分百能查詢到，會引發理賠糾紛。

而本文的保險糾紛案例，恰好就是一個甲狀腺癌因為投保不如實告知引發的官司糾紛。劇情比較波折，可以準備好花生瓜子在來看內容。需要劇透的是，一審中保險公司有個神操作，這個神操作，海哥表示保險公司—活該！

案例始末

2008年7月，陳某因為甲狀腺癌住院病接受了相關手術治療。

2012年6月26日陳某在某保險公司福建公司投保了「定期防癌險」一份，而保險投保書上健康告知的「是否曾患有癌症而接受檢查或治療時」中，陳某做了「否」的回答。

2016年3月25日,陳某因體檢發現淋巴結腫大，因此在福建某醫院接受左側甲狀腺癌擴大根治術。

醫院出院小結記載的出院診斷為:「1.左側甲狀腺癌伴左頸部淋巴結轉移;2.甲狀旁腺功能減低症;3.右側甲狀腺癌術後。」2016年5月8日保險公司調查後，以陳某「不如實告知」為由作出拒賠決定。

隨後，陳某以保險公司在投保時即已知曉其曾患癌病史而不存在未如實告知情形為由，將保險公司告到了法院，要求保險限公司依據合同賠付321800元。

一審法院認為：

1、陳某和保險公司的合同，依據《保險法》第十六條第1款、《保險法司法解釋二》第三條第2款規定：

「訂立保險合同時,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。保險人的代理人代為填寫保險單證後經投保人簽字或者蓋章確認的,代為填寫的內容視為投保人的真實意思表示,但有證據證明保險人或者保險人的代理人存在《保險法》第一百一十六條、第一百三十一條規定情形的除外。」

而陳某表示，投保時候投保書這些勾選是有業務員填寫，但是陳某並沒有證據證明，因此《投保書》上的簽名是陳某真實意思的表達。因此可以認定，陳某並沒有盡到如實告知健康情況的義務。

2、涉案的保險合同中，明確約定了「被保人初次患癌症或重大疾病」。「初次」按照通常理解就是第一次，並不存在《保險法》中的「兩種以上解釋」情形。

3、並且免責條款也依據法律規定做了「足以引起投保人注意的加黑提示」，因此免責條款應當認定為合法有效。

4、根據陳某的入院記錄，陳某在簽訂保險合同前已經患癌，不屬於保險責任範圍，其沒有如實告知患癌經歷。因此保險公司拒賠並無不當。

一審法院判決，保險公司拒賠合理！

說明：

一審官司中，保險公司扣陳某的保險費，主動送上了二審賠錢的理由……

隨後，陳某向福建省福州市中院上訴二審。

二審法院審理後認為：

1、 誠信原則是保險合同的最大原則。陳某於2008年因患有「甲狀腺癌乳頭狀癌」而行「右甲狀腺葉+峽部切除+IV區淋巴結切除術」,但其於投保單中「您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受檢查或治療……8.癌症……」告知欄中勾選「否」,

未將曾患有癌症及治療情況如實填寫,故其存在違反如實告知義務之情形。

2、與投保人的如實告知義務相對應，保險公司亦應全面履行詢問義務。案涉投保單由業務員代填，投保簽名由陳某本人簽字，但是由於投保內容複雜、涉及很多專業術語、並且投保單字體較小，作為普通民眾難以注意全部內容。因此，投保人更多的信息來源於對保險業務員的信任，違規行為也取決於業務員的個人素養。根據《保險法司法解釋二》第六條第1款規定：「投保人的告知義務限於保險人詢問的範圍和內容。當事人對詢問範圍及內容有爭議的,保險人負舉證責任」，因此保險公司亦應負有其業務員已向投保人具體詢問相關身體狀況之舉證責任。本案中，保險公司無法舉證業務員盡到了該責任。

3、涉案的保險合同，因和被保人健康掛鉤，被保人的身體健康程度會影響保險公司是否承保、保險費率等情形。因此保險公司在詢問告知之餘，應該盡到謹慎審查的注意義務。且，本案中陳某的醫療資料均在醫院有記錄，保險公司通過體檢、或者其它方式知悉陳某的過往病史。故法律雖規定投保人有告知義務，但是不應免除保險公司的謹慎承保之義務。

4、涉案保險合同，賠付的是「初次癌症」，但是陳某屬於新增、復發、轉移情形，保險公司理應拒賠後解除合同，但是保險公司卻依舊在一審中扣取保費，繼續履行合同。那麼這種情況應該視為，保險公司將保險合同的「保險範圍」調整為不再局限於「初次患癌」並效力追溯於變更前患病情形；否則，應該視同為保險公司對陳某的不誠信甚至欺詐，將助長保險公司違背保險宗旨，惡意兜售攬收類似保險業務的不良風氣！

二審法院最終判決，保險公司依照合同賠付321800元。

海哥說險

1、本案系「2017年度福建法院十大影響性訴訟案件」。

2、對於二審法院有些部分的審理，海哥不是很認同，例如法院認為保險公司應該主動去調閱病歷，調查過往健康情況。針對個案而言，這種說法沒有問題。但是針對行業而言，這種行為明顯是違背了保險的「最大誠信原則」。況且這種調查產生的成本應該由誰來承擔？

3、本案中，海哥堅持認為保險公司該賠！如果大陸保險有懲罰性賠償，這個案子中保險公司甚至應該被處以懲罰性賠款。雖然這個案中投保人屬於帶病投保、不如實告知投保，業務員有違規行為也很常見；但是，一邊兒打官司，一邊兒扣錢，這種行為就是保險公司的錯了，以海哥看已經形成了一種欺詐行為！

4、當然對於法院說的普通投保人看不懂這、看不懂那的說法，海哥並不讚同。這是一種鼓勵「我弱我有理」的行為，保險是雙務合同，法院把投保人置於弱勢地位，就是將雙務合同中，投保人應該理解和了解的合同內容全部歸咎於保險公司和保險代理人。就公平性而言，這是對廣大合規經營的代理人並不公平！

5、本案屬於極端偶然性個案。目前來說，這種已經有過癌症史的，幾乎無法購買很多保險。凡是給說能夠隨便承保的，百分百都是假打，不如實告知。

本案例來自《中國法院2019年案例—保險糾紛》

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