【醫共體打包付費看雲南】對話委主任：縣域綜合醫改，關鍵是做好「共」字文章

縣域綜合醫改是國家當前和今後一個時期醫改工作的重點任務。縣域內醫保資金打包付費改革和醫共體建設是推進縣域綜合醫改最重要的抓手。推進縣域內醫保資金打包付費改革和醫共體建設的初衷，就是做好「共」字的文章。

——雲南省衛生健康委員會主任 楊洋

2019年9月，雲南省在大理州祥雲縣召開了全省縣域內城鄉居民醫保資金打包付費改革暨醫共體建設現場推進會，雲南省縣域綜合醫改走上縱深發展「快車道」。如何建設緊密型縣域醫共體？如何提高縣域，尤其是基層的服務能力？醫保資金為什麼要打包付費？如何通過改革建立優質高效的醫療衛生服務體系？帶著這些問題，記者採訪了雲南省衛生健康委員會主任楊洋。

解決老百姓的煩心事操心事

Q

雲南省縣域綜合醫改的初衷是什麼，對於醫改全局有著什麼樣的意義？

楊洋

雲南醫改的核心目標是踐行「不忘初心、牢記使命」，把老百姓看病難、看病貴的煩心事、操心事解決好。

當前，雲南衛生健康事業發展不平衡、不充分的矛盾仍然十分突出，基層醫療衛生機構服務能力還不能全面保障人民群眾日益增長的健康需求。

衛生健康資源配置不合理，優質資源相對匱乏。全省81.6%的醫療機構床位集中在城市。66.84%的執業（助理）醫師主要集中在38個縣（市、區）。昆明地區三級醫院占到全省總數的42.03%。僅有不到15%的患者在一級醫療機構住院。邊疆地區、農村地區的醫療衛生資源總量不足,尤其是基層服務能力不足的問題仍是制約醫療衛生服務高質量發展的短板。

疾病譜的進一步變化對深化醫改提出了新要求。全省高血壓、糖尿病患者分別超過950萬人和308萬人，每年 新髮惡性腫瘤近10萬人，心腦血管疾病19萬人，慢性病死亡占到總死亡的81.69%，已經成為危及群眾健康的第一「殺手」。但是，衛生健康領域多年來形成的以醫療服務和公共衛生為支柱的兩大並立體系，使得在服務提供、激勵機制、投入保障等方面均存在「重醫輕防」的問題，難以有效應對日益嚴重的慢性病高發等健康問題。

醫療衛生服務提供不連續、碎片化。「大衛生、大健康」的理念還沒有形成，不同級別、類別之間醫療機構分工協作機制不健全，服務提供缺乏連貫性。公共衛生機構、醫療機構之間合作不夠、協同性不強。全省居民健康素養水平偏低。

作為健康扶貧攻堅戰主戰場，目前雲南省因病致貧、返貧10.49萬戶，39.15萬人，占全省未脫貧總人口的21.98%。2017年9月，雲南省政府辦公廳印發《雲南省健康扶貧30條措施》提出，落實對貧困人口的醫療保障傾斜政策，醫療需求大量釋放，但也給醫保資金壓力、醫療機構規範診療帶來極大挑戰，在扶貧攻堅中，如何更好地發揮健康扶貧政策的正向激勵作用，這些都對縣、鄉、村三級醫療衛生服務體系建設提出了更高要求。

縣域綜合醫改是國家當前和今後一個時期醫改工作的重點任務。縣域內醫保資金打包付費改革和醫共體建設是推進縣域綜合醫改最重要的抓手。推進縣域內醫保資金打包付費改革和醫共體建設的初衷，就是做好「共」字的文章，通過建立利益和責任共同體，整合優化縣域內醫療衛生資源，推動優質醫療衛生服務資源向基層延伸，提升縣域醫療衛生資源的整體使用效能，進一步激發醫共體運行活力、服務效率和發展動力。

打破慣性思維 動起來幹起來

Q

雲南省採取了哪些措施解決縣域綜合醫改中的重點、難點問題，不斷將縣域綜合醫改引向深入，以改革促發展？

楊洋

目前，改革面臨一些難題。牽頭醫院牽不動是核心問題，既有綜合醫院能力不足問題，也有牽頭醫院不願意帶偏遠衛生院的問題；如何讓基層更積極主動參與進來是難點，這里既有客觀現實問題，比如硬件、人才隊伍、分配體制、設備不足等，也有政策如何不走樣問題，如何避免改革後，縣級醫院把患者、醫保資金虹吸到縣里；對醫療機構來說，從按項目付費變成打包付費後，醫保資金從利潤端變成了成本端，控費動力增強，但是否會導致醫療服務不足、質量不夠，如何讓疾控、婦幼、民營醫療等機構參與醫共體改革等。

改革就是要打破固有慣性思維，以問題為導向，在符合國家法律法規、中央大政方針政策的前提下，調動醫務人員積極性，促進醫療資源均衡優質發展，最終使老百姓獲益。我們先動起來、幹起來，在實踐中發現問題、解決問題。

率先界定基本醫療有保障標準。明確了健康扶貧中基本醫療有保障的標準，納入雲南省貧困退出和鞏固提升指標中，制定印發《關於解決「兩不愁三保障」健康扶貧突出問題的通知》。截至目前，全省已做到「每個行政村至少有一個村衛生室」，並已全部達到貧困退出的「村衛生室基本標準」。88個貧困縣中還有31個鄉鎮衛生院未達標的問題正在解決過程中，力爭今年年底全部達到「鄉鎮衛生院基本標準」。88個貧困縣縣級醫院均已達到脫貧成果鞏固要求的「縣級醫院基本標準」。

牽頭醫院強起來、帶得動。2018年4月，雲南省政府辦公廳印發《雲南省縣級公立醫院提質達標晉級行動計劃》，提出到2020年,雲南省90％的縣、市、區均有１所公立醫院達到基本標準要求,省財政對達到國家《縣醫院醫療服務能力基本標準》的60個縣級醫院給予500萬元/個的獎補資金。雲南省衛生健康委利用好「東西幫扶」機制，按照與上海、廣東達成的扶貧協作框架，確定14個重點幫扶領域和20項協作幫扶重點任務，開展人才培養培訓。以重點專科技術幫扶為重點，為受援地患者解決最急需、最實際的困難。除此之外，我們還建立胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦救治、危重兒童和新生兒救治等五大中心，全國縣醫院防治卒中中心綜合100強榜單，雲南省從開始上報數據時（2018年10月）的0家，到2019年3月13家、4月24家、5月19家。

基層活起來、跟得上。雲南實施基層醫療衛生機構達標行動，分兩年為所有鄉鎮衛生院配備DR、生化儀等18類數字化醫療設備，解決基層能力不足問題。實施基層醫療衛生人員學歷提升工程，到2022年年底，雲南省所有鄉鎮衛生院在職在編衛生專業技術人員總體上達到大專以上學歷，所有在崗55周歲以下的鄉村醫生達到中專以上學歷。為了鼓勵和引導醫療衛生人才向縣級及以下基層流動，穩定基層醫療衛生人才隊伍，全面實施村醫「鄉管村用」，保障村醫合理收入，提高村醫崗位吸引力。

強化綜合監管，保證醫療質量。為了保障醫療質量，我們首先通過推進臨床路徑管理，規範臨床檢查、診斷、治療和用藥行為。同時建立嚴格的醫療服務質量監督機制，衛生行政部門、醫保監管部門和醫療機構等共同參與。其次，更加注重醫共體內的統籌發展，防止縣級醫院虹吸基層醫療衛生機構資源。再次，強化醫保基金的監督管理，實行醫保績效考核等措施。最後，在醫保資金打包付費改革的基礎上，採取按病種付費、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按床日付費等復合式支付方式改革，開展重點指標考核，既不能捆住手腳，又要規範行為。

醫保醫療成為「合夥人」

上下級機構成為「一家人」

Q

為了促進醫療衛生發展，構建優質高效的醫療服務體系，解決好老百姓看病就醫難題，雲南接下來有什麼打算？

楊洋

下一步，雲南將圍繞貫徹落實健康中國戰略中「為人民群眾提供全方位全周期健康服務；深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系」這一核心任務，推動以治病為中心向以人民健康為中心的轉變。

推進建設緊密型醫共體。開展縣域內醫保資金打包付費改革和醫共體建設是將「三醫聯動」向縱深推進的重要抓手。長期以來，「三醫聯動」之所以「難以聯動，聯而不動」，其中一個重要的原因就是醫保與醫療、醫藥之間存在博弈關係，受現階段財政保障能力限制，醫院必須「賺錢」保運轉、促發展，其絕大部分收入來源於醫保基金，醫保部門承擔著「省錢」保基金安全的職責，但「省錢」又主要靠醫院規範診療，節約開支，這就形成了矛盾；另外，緊密型醫共體之所以難建設、不緊密，其中一個重要原因就是醫共體內各級醫療機構的收入分配難以平衡，難以形成利益共同體。開展縣域內醫保資金打包付費改革和醫共體建設將有助於解決上述矛盾，使醫保和醫療成為「合夥人」，上下級醫療機構成為「一家人」，促使醫共體內各級醫療衛生機構共同努力、主動控費，促進醫保資金可持續運行。在文件出台之前，我們選取了幾個基礎較好，條件成熟的縣開展了醫保基金打包付費的試點工作，一是控制了醫保基金風險。二是激發了醫療機構內生動力。三是促進了醫療資源合理配置。四是群眾看病就醫的獲得感明顯增強。

提升縣域醫療服務能力。一是依托牽頭醫院建立縣域醫學影像中心、心電中心、檢驗中心、病理中心、遠程會診中心、消毒供應中心等資源中心，為醫共體內成員單位提供一體化服務。二是整合優化信息系統建設，做到醫共體內信息互聯互通。三是以慢性病救治與管理為重點，繼續推進「五大中心」建設，推進鄉鎮衛生院慢病管理中心和心腦血管救治站建設。四是通過組建跨地區醫院聯盟、城市三甲醫院對口幫扶等方式，加強以人才、技術、重點專科為核心的縣級醫院能力建設。五是通過實施基層醫療服務能力提升（臨床服務能力建設）項目、基層衛生人才能力提升培訓項目、基層醫療衛生機構設施設備標準化建設項目、基層醫療衛生人員學歷提升項目和基層醫療衛生機構慢性病管理能力提升項目等，全面提升基層醫療衛生機構服務能力。

深化體制機制改革。一是將管理權、經營權、人事調配權和收入分配權等下放給醫共體牽頭醫院，激發醫共體運行活力、服務效率和發展動力。二是在機構編制部門核定的編制總量內和優先保障基層醫療衛生機構用人需求的前提下，醫共體統一招聘、統一管理、統一調劑、統一培養、統一使用。完善基層醫療衛生機構績效分配政策，提高基層醫療衛生技術人員待遇水平。落實醫共體內部薪酬分配自主權，建立多勞多得、優績優酬的內部分配機制。三是制定考核醫共體的指標體系和辦法。考核結果與管理人員的任免和獎懲掛鉤，與財政補助、醫保償付、薪酬總量等掛鉤。四是按照「騰空間、調結構、保銜接」要求，動態調整、合理提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格。五是推進藥品、耗材、設備供應保障機制改革。

推進醫防有機融合。搭建醫防融合管理運行平台。建立健康管理中心，開展以電子健康檔案和電子病歷為核心的健康咨詢、健康管理、家庭醫生簽約服務管理等服務。建設雙向轉診便捷通道。制定各級各類機構所診治的核心病種清單和雙向轉診規範，細化轉診流程。做實做細公共衛生服務和家庭醫生簽約服務。加強心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病、糖尿病四大類重大疾病防控。加強疾病預防控制機構與醫共體的協作配合。做細家庭醫生簽約服務工作。轉變專業公共衛生機構工作模式。開展縣域內居民健康狀況監測，開具「區域居民健康處方」。建立專業公共衛生機構融入醫共體發展相關考核評價體系。探索實踐大健康服務部門協作。積極探索醫共體與體育、教育、民政等部門的協作機制，推動形成「醫體結合」「醫教結合」和「醫養結合」的疾病管理和健康服務模式。建立新型醫患共同決策關係。引導病人積極參與自我健康和自身病情的管理。實施基本公共衛生服務經費和家庭醫生簽約服務費用打包。

文丨《中國衛生》記者 劉也良 孫夢 王禕然