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心內科常以「血流動力學是否穩定」作為判斷後續治療方案的依據，但究竟何為血流動力學？臨床該如何正確評估其是否穩定？本周「疾病診療」給大家梳理一下～
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血流動力學的定義
血流動力學，顧名思義，所包括的首先是血流（由眾多組成成分組合在一起的血流）；繼之是動力（保證體外環境與細胞之間形成物質交換的動力）。
血流動力學關註的是血液的運動，是指血液在心血管系統中流動的力學，主要研究血流量、血流速度、血流阻力和血壓幾個因素。
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血流動力學——ABC理論
根據 Starling 理論，在正常情況下，隨著心室舒張末期 EDV 的增加，每搏輸出量 SV 也相應增加（如曲線 1），但在心肌收縮力受損患者，SV 隨 EDV 增加而增加的程度明顯下降（如曲線2）。
圖片來源：作者提供
如果初次測得患者的心功能點為 A 點，那麼，應用心臟正性肌力藥物和進行擴容治療都可能使 A 點移向 D 點：
如果首先應用心臟正性肌力藥物，正性肌力藥物可以使曲線 2 移向曲線 1，從而使 A 點沿虛線方向直接移向 D 點；
如果首先進行擴容治療，增加心臟的前負荷，A 點則沿曲線 2 移向 B 點。這時再應用正性肌力藥物心功能點則由 B 點移向 D 點。
劃重點
從 A 點不同的移動方向中可以看出，由 A 點到 B 點首先調整了心臟的前負荷，盡可能發揮了心臟自身的代償作用；
之後應用正性肌力藥物使心功能點由 B 點移向 D 點，這時應用正性肌力藥物的劑量明顯少於由 A 點沿虛線移向 D 點所需的正性肌力藥物的劑量，從而，正性肌力藥物所產生的副作用也明顯減少。
所以，A→B→D 是將心功能點由 A 點移向 D 點的最佳選擇。同理，如果患者的心功能點在 C 點，將心功能點由 C 點移向 D 點的最佳選擇是 C→B→D，而不應是由 C 點沿虛線直接到 D 點。
3 血流動力學是否穩定的評估 血流動力學主要可通過以下幾個指標監測：
01. 無創血流動力學監測
• 心率
• 心電圖
• 無創血壓
• 心排量和心功能（如心阻抗血流圖、超聲心動圖、多普勒心排量測定、二氧化碳無創心排量測定等）
• 皮膚色澤、皮膚溫度、尿量
02. 有創血流動力學監測
• 中心靜脈壓（正常值 5～10 cmH₂O，＜ 5 cmH₂O 表示血容量不足，＞ 15～20 cmH₂O提示輸液過多或心功能不全）
•Swan-Ganz 氣囊漂浮導管（進行肺動脈壓和肺毛細血管楔壓測量的工具）
•有創動脈血壓監測
•熱稀釋法監測心輸出量
劃重點
血流動力學穩定是指：
•心率 <90次/分
•動脈收縮壓 ＞120 mmHg
•平均動脈壓 ＞80 mmHg
•尿量 ＞ 50 mL/小時
•四肢溫暖
•動脈血氣正常
影響心臟射血及影響血壓的因素都能影響血流動力學，造成血流動力學不穩定。通俗的說，血流動力學不穩定就是血壓、脈搏沒有了。
但需注意，某些情況例如房顫之類的心房和心室不協調的收縮和舒張引起心臟不能有效射血，這樣的患者脈率小於心率，發生脈搏短絀，通常血壓可以測的到，但心臟射血不足提供全身臟器供血，有時會引起頭暈黑蒙的現象（包括有些快速性心律失常），這也叫做血流動力學不穩定。
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隨堂測驗
下面我們通過 2 個心內科常見病例來說明下：
01. 病例 1
男性，69 歲，3 小時前無誘因出現發作性胸痛，為心前區劇烈疼痛，伴大汗，予速效救心丸及硝酸甘油含服後持續不緩解。
心電圖示：房顫，V₂～V₅ 導聯 ST 段抬高 0.1～0.3 mv。血壓79/58 mmHg，急性面容，雙肺呼吸音弱，雙肺未聞及幹濕羅音，無胸膜摩擦音。心率 80 次/分鐘，心律不齊，心音弱，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。四肢皮溫低。
急診行冠脈造影 + PCI 術，患者術中出現室速、室顫，給予 150 J 電除顫 2 次，並利多卡因靜推、靜點，患者心率逐漸平穩，重復造影，植入支架，開放良好，無殘餘狹窄。予冠心病二級預防等治療患者好轉出院。
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解析：這個患者因為前降支阻塞導致的急性廣泛前壁心肌梗死，入院患者血壓 79/58 mmHg，存在心源性休克，術中出現快速心律失常，即血流動力學不穩定。
積極予急診 PCI 及抗心律失常藥物，術後通過冠心病二級預防、利尿、減輕心臟負荷、改善心功能等治療患者病情好轉。
小貼士：
※對於合併心源性肺水腫和缺氧的 ACS 患者應考慮無創性氣道內正壓通氣。
※合併低血壓和心源性休克的 ACS 患者在沒有容量負荷過多的證據時，應考慮補充血容量。
※合併低血壓和心源性休克的 ACS 患者出現容量負荷過多時，應考慮使用正性肌力藥物。
※合併心源性休克、心臟破裂（室間隔缺損、乳頭肌功能斷裂）或頑固性缺血的 ACS 患者應考慮接受主動脈內球囊反搏術，尤其對於計劃緊急接受血運重建或外科手術的患者。
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02.病例 2
40 歲男性，既往擴張型心肌病，突發喘憋伴咳痰 2 小時入院。
查體：神志清楚，煩躁不安，皮膚濕冷，口唇發紺，脈搏 120 次/分，呼吸 20 次/分，血壓 160/80 mmHg，端坐呼吸，心臟聽診奔馬律，雙肺滿布濕囉音。
入院予吸氧，心電監護，建立靜脈通路，嗎啡鎮靜，呋塞米利尿，硝普鈉降低心臟負荷，重組人腦利鈉肽糾正心衰等對症，患者症狀好轉。
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解析：此患者是在擴張型心肌病基礎上的急性左心衰發作。一般感染、心律失常、血容量增加、過度體力消耗或情緒激動、治療不當、原有心臟病變加重或並發其他疾病可誘發。
患者皮膚濕冷，口唇發紺，脈搏 120 次/分，存在血流動力學不穩定，需要及時給予治療，否則有猝死可能。
小貼士：
肺循環急性淤血、肺水腫（液體由肺毛細血管內逸出到肺間質、肺泡，影響氣體交換）是臨床呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等表現的病理生理基礎。
患者可出現心率明顯加速，皮膚濕冷或發紺，重症會出現血壓下降，甚至休克，昏迷，動脈血氣分析可有明顯的 PO₂ 下降，均提示血流動力學不穩定。
治療主要是迅速有效的糾正低氧血症，減輕心臟負荷，鎮靜，減慢呼吸，利尿劑及抗心律失常。
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參考文獻：
[1]《臨床血流動力學》劉大為
[2]《危重病醫學主治醫生 600 問》
[3]《生理學》
[4]《重症血流動力學治療——北京共識》劉大為, 王小亭, 張宏民, 於凱江, 隆雲, 湯耀卿, 崔娜, 邱海波, 王郝，《中華內科雜誌》2015 年 3 期
[5]什麼是「血流動力學」？什麼是「穩定」？吹風機，丁香園論壇
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