老年睡眠障礙 用藥得謹慎

調查顯示，大陸成人群體中的睡眠障礙比例高達35%，60歲以上的老年人中，57%會出現睡眠障礙。老年睡眠障礙患者，常合併多種慢性疾病，精神壓力重，這使他們容易處於焦慮和抑鬱狀態。同時，老年人體內褪黑素分泌減少，深睡眠縮短……

在最近召開的由中國醫師協會、清華大學附屬北京清華長庚醫院主辦的第五屆睡眠醫學清華論壇暨第五屆睡眠呼吸障礙診治高級研修班上，多位中外醫學專家就如何進行老年人睡眠管理和治療，老年人睡眠障礙與癡呆有何關係，睡眠障礙性疾病各分類間是否互相影響等問題進行了深入討論。

老年失眠藥物要謹慎使用

美國西北大學神經病學系終身教授、世界睡眠聯合會候任主席Phyllis C.Zee：失眠是由多個複雜因素交互導致的結果，在治療上要綜合考慮。例如，年齡增長、急性應激源、軀體及神經系統失常、藥物使用、遺傳因素、晝夜節律紊亂等問題等都是導致失眠的潛在因素。

如果患者的失眠等睡眠障礙問題已經嚴重影響到其生活質量或存在與之相關的醫療風險，那就一定要積極地給予治療。

• 美國睡眠醫學研究會推薦認知行為療法（CBT-I）為失眠的首選治療方式。

  （CBT-I具體療法在文末有介紹↓↓↓）

藥物治療方面須注意以下問題：

• 不建議長期使用常用失眠藥：目前常用的治療失眠藥物如苯二氮卓類對大多數患者短期有效，但不能完全緩解失眠表現，不建議長期使用。此外，包括上述苯二氮卓類在內的一些失眠處方藥物可能有導致一些非常複雜的睡眠異常行為，如夢遊、夢中駕駛等，建議謹慎使用且不再建議老人使用。

• 避免使用第一代抗組胺藥：基於中等質量的證據，老年人應避免使用第一代抗組胺藥。這類藥物具有高度的抗膽鹼能特性，並有引起精神混亂、口幹、便秘等的風險。

• 褪黑素作用有限：作為人體生物節律的信號物質，對於治療失眠有一定作用，但作用有限，可嘗試用於存在睡眠時相延遲或提前以及倒時差的人群，可輔助良好睡眠節律的形成。短期服用外源性褪黑素相對安全，長期使用則有引起內分泌系統紊亂的風險，所以，也不建議長期服用。

綜上，由於失眠是由交互複雜的因素所導致或影響，應該綜合考慮其致病因素，採用以認知行為治療為主的綜合治療方式。

未來，失眠等睡眠障礙的治療還將面臨很多挑戰，這也將成為臨床醫生和學者研究的重點。

例如：導致失眠患者風險增加的基因是什麼？能否更好地分出失眠特定臨床亞型？如何為圍絕經期女性、老人及合併心理障礙的失眠患者制定最佳治療方式等。

失眠與癡呆共病怎麼辦？

中國科學院院士、北京大學第六醫院院長陸林教授：一般而言，睡眠狀態下，大腦開啟「自動清洗」模式，腦脊液與非快眼動睡眠期的慢波節律耦合沖洗有害廢物，而清醒狀態下大腦則無法執行這一「清潔」工作。

近期的一項研究顯示，熬夜或年齡增長後睡眠時長縮短，有害物質無法及時清除，或會影響白天的認知功能，並可能誘發癡呆。

另一項納入1446名受試者的多中心縱向研究顯示，中年期失眠、晚年期失眠以及長時間睡眠（大於9小時）均可增加各類型老年癡呆的患病風險。睡眠干預對癡呆具有潛在的預防及治療效應。

在治療上，臨床醫生需掌握一些睡眠障礙共病癡呆的治療原則。例如，對癡呆患者進行干預時應注意避免對認知功能的損害；積極處理焦慮和抑鬱情緒等問題；診斷和治療潛在的原發性睡眠障礙；處理癡呆患者影響睡眠的因素（疼痛、夜間多尿問題等）；同時，應避免使用對睡眠造成影響的藥物。

具體臨床治療策略上，對於睡眠障礙，應處理原發性睡眠障礙，使用非藥物治療，包括CBT-I、睡眠衛生教育、光照治療、物理治療等。治療藥物則選擇褪黑素受體激動劑、苯二氮卓受體激動劑、非典型性抗精神病藥等。

值得強調的是，臨床醫生不能只使用藥物治療而忽略了非藥物治療方法，更不能讓藥物治療和認知行為治療相互排斥。

睡眠障礙疾病間互相影響，要綜合處理

清華大學附屬北京清華長庚醫院耳鼻咽喉科主任葉京英教授：

睡眠障礙性疾病中最主要的是睡眠呼吸暫停（OSA）和失眠。OSA是老年人睡眠障礙中的常見問題之一，也是多種疾病的源頭性疾病，且與老年癡呆、心律失常和呼吸系統疾病等慢性病直接相關。

研究發現，OSA人群中失眠的發生率高達50%，顯著高於普通人群。同時，有學者數據表明，OSA程度越重、失眠概率越高。在治療OSA共病失眠患者時，選擇失眠藥物時需考慮藥物的呼吸中樞抑製作用，在OSA治療中需根據患者的特點，選擇保守或者手術治療，以期對二者均能兼顧。

此外，OSA在引起失眠的同時，由於反復呼吸暫停及缺氧，還可增加老年性癡呆及血管性癡呆的發病風險，並進一步加重睡眠障礙。還有數據表明，癡呆患者OSA發病率是普通人群的5倍，有50%的患者被確診以後會出現OSA，使白天認知功能進一步下降。

由此可見，各種類型的睡眠障礙性疾病間可相互影響，需要多病同治。因此，我們呼籲加強耳鼻喉科、呼吸科、神經內科、口腔科等睡眠相關學科的協作，共同為患者制定多學科、個性化的綜合診療方案。

文末小tip:

CBT-I中文名稱叫失眠認知行為療法，是世界上公認的失眠非藥物最佳解決方案，還被美國睡眠醫學會及多個權威官方組織推薦為治療失眠的首選方案。

CBT-I主要包括以下五個方面：

（1）刺激控制：重新建立床和睡眠的關係，可應用操作條件反射原理進行。

（2）睡眠限制：增加睡眠驅動力，減少白天睡覺的時間。

（3）放鬆訓練：使來訪者身心放鬆。

（4）認知療法：改變不良信念，去除關於失眠的擔憂。

（5）睡眠衛生：良好的環境，健康的生活方式。

行為干預的重點主要是誘導患者養成感覺到有睡意的時候再就寢、勿在床上從事睡覺以外的活動、如果15分鐘後還無法入睡，起身離開床鋪並到其他房間、做一些讓自己放鬆的活動，當再度有睡意時再回到床上睡覺、如果你仍然無法入睡，或者半夜醒來，必須重復以上操作、讓自己有一個規律的起床時間等幾個方面。

文/本報記者 夏海波

編輯製作：劉洋