心理咨詢室裡的「聊天」

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　　圖片來源@視覺大陸

　　文 | 奇偶派

　　「憂鬱的反面不是快樂，而是生命力」，在《正午之魔》一書中，這句話被多次書寫。

　　作者安德魯·所羅門以自己的憂鬱開篇，然後寫別人相似的憂鬱，再後是別人不同的憂鬱，最後是處於完全不同背景下的憂鬱，5年時間完成了這本書。

　　書中他提到，「本書的目的之一即是洗刷精神疾病的污名，卸除這種污名帶來的負擔，如果隱藏憂鬱者的身份，那就是在順從這種污名。」

　　根據世界衛生組織《2001年世界衛生報告》，全球每4個人中就有1人在其一生中的某個時段產生過某種心理疾病。

　　憂鬱是季節，人們不再談「鬱」色變。

　　2020年，有調研顯示，有78.34%的受訪者認為心理健康問題很重要，會常關註這類新聞或內容，相對於2016年（50.5%）有了明顯的提高。

　　在疫情年代，全世界的公共心理健康面臨挑戰。

　　布裡斯托大學最新研究顯示，首次疫情封鎖期間，英國27-29歲年輕人的焦慮症人數幾乎翻了一倍，由13%躍升為24%。2020年2、3月疫情爆發階段，在一項由北京大學第六醫院發起的線上調查中發現，27.9%的人報告了憂鬱症狀，31.6%有焦慮症狀，29.2%有失眠症狀，24.4%有急性應激症狀

　　走進心理咨詢室，成為更多人處理情緒、療愈痛苦、自我探索的門路和方式。但不少有過咨詢經歷的人們感到了新的困惑，心理咨詢真的有用嗎？合適的咨詢師為什麼那麼難找？

心理咨詢有沒有用？

　　經常被一種無意義和虛無感折磨，周澤後來知道，自己可能陷入了一種被稱之為存在主義式的危機中。

　　覺得一切都沒有意義，連躺著都覺得累，嗜睡，怎麼睡都睡不醒，外界的一切刺激似乎都無法帶來真實的感受和快樂。

　　最近一年來，她能清晰的感受到某種生命的能量從自己身上流失，「每天都提不起勁，知道自己這樣不好，可是一點辦法都沒有，意志就這樣每天一點點被消磨。」看著身邊的朋友認真地搞錢、戀愛、做飯、健身，她隻覺得自己和他們是兩個世界的人，「我好像從來都沒有肉身活在這裡的感覺」。

　　為了抽掉這種真空感，她也學著朋友們的生活方式，強迫自己改變，但最終都以失敗結尾，她形容這種狀態，「能量不停流失，就像堵不上孔的漏洞氣球」。有和她曾有同樣狀態的人勸她，「得治療調整，別拖了，你的思維已經進入死胡同了，接受不了任何其他消息進去」。

　　其實周澤也有想過再次心理咨詢，但三年前那次體驗讓她懷疑，「咨詢到底有沒有用？」

　　那次咨詢，她如實地向咨詢師說了很多。但最終，咨詢師只是給了一些不痛不癢的建議，尤其是其中有一條不合時宜的建議讓她感到被傷害。她只有一個感覺，「她並沒有理解我。」

　　現在，周澤已經和這種狀態共存了很多年，久到她已經不知道自己還有沒有必要去做心理咨詢，「它已經成為我身體的一部分了，我好像已經習慣它了。」

　　周澤懷疑做心理咨詢不再有用，在一所高校為學生做心理咨詢的楊晴對我們說，外界對心理咨詢的普遍理解也是：「心理咨詢沒有用「、「心理咨詢就是談心」、「去心理咨詢就是有病」。

　　而離別、失去、死亡這些不可承受生命之重，常實實在在地以某種方式攪動我們原本平靜的生活，生活在劇變中失衡雜亂，留下情緒成為久久盤旋於頭頂的幽靈，這時，向外界求助幾乎成為我們求生的本能。

　　24歲的李想在畢業不久就經歷了一場突發危機，相戀5年的女友在一次見面中突然提出分手，之後Line對話框變成一潭死水，無數條消息發過去，再也蕩不起半點水花，曾經熟悉的戀人就這樣莫名其妙的從生活中消失，錯愕過後，他感到生活塌陷了。

　　「晚上我一個人跑步，跑到曾經一起散步的鸚鵡洲大橋，突然很傷心，想跳下去，那時候我意識到自己出問題了。」被痛苦的情緒吞噬，他只想趕快找到解除辦法。

　　第二天，他走進了離家最近的一家醫院的心理咨詢室，2小時左右1588元，咨詢師10年以上的從業經驗，「點最貴的，因為當時難受吧。」

　　綿軟的沙發和躺椅，擺滿花草的咨詢室氣氛溫馨，在咨詢師的引領下，他緩緩地回憶講述起和女友的這段戀愛經歷，咨詢師邊聽邊在本上記錄，待他說完，再提出問題，隨後由淺入深慢慢分解這段感情。

　　2個小時結束，李想說，在這次咨訪關係裡，他釋放了大量的情緒，這對他幫助很大，「我能這麼快恢復，我覺得跟咨詢至少有一半的關係，如果沒有咨詢師，我最少再難受頹廢3個月，估計不止。」

　　「心理咨詢一次兩次很難起作用，有些人咨詢十次都可能沒有用，這是個長期緩慢的過程」，楊晴說，咨詢有沒有用，但還得看咨詢師做得怎麼樣，以及來訪者本身的性格，「很多人一次過後就放棄了，有些人要換好幾個咨詢師才能遇到合適的」。

　　而到底心理咨詢本身是什麼？以及人在什麼時候需要去做心理咨詢？做心理咨詢有沒有用？這些是人們走進心理咨詢室前的普遍疑惑。

　　一家互聯網心理咨詢平臺的創始人簡裡裡曾試圖回答過這些問題。她認為，去界定心理咨詢是什麼是很困難的，「因為它偏醫學屬性，但它又不是真的醫學，心理咨詢和心理治療的老祖宗，弗洛伊德還有早期的這些，他們都是醫生出身，後來他們就發展出很多的思想。」

　　在她看來，如果從心理治療的奠定基礎的理論角度去看，會發現心理咨詢其實是哲學，更偏向藝術，「基於經驗和猜測然後形成對人的發展的假設、情感的假設。」

　　所以到底心理咨詢本身是什麼，以及人在什麼時候需要去做心理咨詢，這是個更難回答的問題，因為這沒有絕對的標準，「有的人病得很重，但是ta並不打算去看心理咨詢，有的人其實沒有什麼人格層面的問題或是精神類的疾病，但是ta想獲得個人成長，也去看心理咨詢。」

　　而在什麼情況下心理咨詢能夠帶來幫助？

　　簡裡裡認為有幾個小的指標可以借鏡，「一種情況就是，我的生活受影響了；還有一種是我真的生病了，我被診斷為有一些身體上的疾病或是心理上的疾病；還有一種情況是我沒有什麼大的問題，但是我想做更多個人的探索，更多的成長，找心理咨詢師，這些情況心理咨詢是能帶來幫助的。」

助人自助

　　通過心理咨詢認識、療愈自己，並不是一件簡單的事情。美國弗吉尼亞大學的一項研究顯示，1/3的女性和2/3的男性寧可忍受電擊，也不願意與自己的思維獨處。

　　武志紅是精神分析學派的追隨者，也是目前國內名氣最大的心理咨詢師之一。他曾提到自己做心理咨詢以來的一個深刻發現，「人最恐怖的就是自己的內在心靈，有很多黑暗可怕，或者各種奇怪的東西，而假如一個人出現巨大的問題的話，通常都和一個現象有關，就是ta困在自己孤獨的內在想像世界裡。」

　　探索自我的道路黑暗而危險，合格的心理咨詢師會是這個過程中具有支持性的陪伴者。大陸科學院心理研究所教授陳祉妍曾這樣形容心理咨詢的過程，「咨詢好比登山，咨詢師是你的嚮導，他們告訴你這裡有一個坑，那裡有一個坑，哪個路段特別危險，應該怎麼做。他們把握節奏，處理難關，但登到山頂的路是你自己一步一個腳印走上去的。」

　　「我開始長程的精神分析了，到現在才三個月，但內心已經慢慢變得有力量。」開始做精神分析的司愛說，這條路她不知道要走多久，但至少已經在路上了。

　　實際上，一個人是不是真的決定要去做心理咨詢，是不是適合做心理咨詢，簡裡裡提到，「這是在你了解這一切的基礎之上，你是不是準備好了願意去花這個錢，投入金錢和時間成本。」

　　心理咨詢行業內強調設置，這個設置就是收費，咨詢在一個固定的時間、固定的私密環境下進行。

　　而作為咨詢師，哪些事情可以做，哪些事情不能做，這些設置也非常重要。如果來訪者並沒有做好準備，靠譜的咨詢師並不會引誘你過來說，「如果你不做你就完蛋了，就是糟糕的，你做了就能保證怎麼怎麼樣。」

　　心理咨詢是一個漫長的過程，對於有的來訪者來說，走進心理咨詢室需要極大的勇氣，甚至即便是已經坐到咨詢室裡的人們，也並不都意味著真正做好了改變的準備。

　　劉黎已經堅持做咨詢三四年了，但卡在頭腦分析這塊很久，他說，「因為某些議題自己不太想去觸碰，但是這些議題已經讓我焦慮不安，煩躁憋悶。」

　　過去一個月，他做了5次咨詢，直到最近這幾次，他才決定勇敢去碰觸這些感覺層面的東西，並且深切地體會到，改變不能停留在頭腦，必須要連接上潛意識，才能真正發生改變。他直言，「碰觸到了並且意識化了，接下來的這些日子心變得平靜，能量飽滿。」

　　美國心理咨詢師路易斯·科佐林諾（LouisCozolino）在《心理咨詢師的14堂必修課》一書中回憶，剛入行的時候，「我以為，只要我是咨詢師，求助者就會接受我的幫助、採納我的建議，我從沒想到自己會因為求助者進步緩慢而焦急萬分。盡管確實有人接受短期的治療之後就大為改觀，但是很多人（特別是那些有根深蒂固的性格問題的人）要有好幾年的時間才能取得進步。有些案例的進展讓你覺得像地質年代那麼久遠。」

　　讓路易斯·科佐林諾感到驚訝的是，許多人為了進入咨詢室支付了大量的時間和金錢，但會強烈地抵觸他的幫助。

　　這種阻抗是來訪者對心理治療過程中的自我暴露和自我變化的拒絕。有些人只是希望心裡不要那麼不痛快，但並沒有做好準備直面自己內心的深淵，經歷痛苦的蛻變。

　　簡裡裡分享了自己做精神分析的個人體驗，「這個過程很像做手術，你都能感覺到ta又觸碰到了你非常堅硬的小瘤子在那兒，我們會反覆回到這個位置討論。」

　　武志紅自己也接受了七年的精神分析方法來做心理咨詢。

　　從最初的一周一次，變成兩次、三次，後來也變成了遠程躺椅治療。調成一周三次和躺椅治療後，發生了一堆事情，包括一次極為少見的頭疼。

　　在咨詢過程中，一些來訪者/病人感到難受，覺得和想像的咨詢有出入，拒絕再咨詢是常見的現象。

　　陳祉妍用兩個比喻形容其中一種真實有效的咨詢過程，一是醫生為了治愈你，將傷口切開、清理、縫合，這個過程自然會比治療之前更為痛苦。另一個比喻是整理房間，需要先將房間變得更混亂，然後再分門別類。

　　「（在這個過程中）需要你去看你的靈魂裡到底發生了什麼，有的時候是很疼的，你是不願意看的，所以我們講人有防禦機制」，簡裡裡說。

　　所以，來訪者自身的主動性具有特別的價值。簡裡裡說，在心理咨詢中，如果來訪者決意離開咨詢室，除了特殊情況（自殺、殺人等嚴重危機），咨詢師「去者不追」。但這個不追是有技術的，咨詢師會寫封信告訴對方，「其實我覺得我們有哪些話題其實還挺重要的，我們希望你還能回到咨詢室裡面。」

　　而如果此時來訪者仍然沒有繼續做好準備的話，咨詢是沒法幫助來訪者的，「咨詢其實叫助人自助，所以並不是我來幫助你的，是我來幫助你幫助你自己，這點特別重要。」

被設置的治療性容器

　　大部分情況下，心理咨詢都在固定的咨詢室裡展開，有治療師形容這個場所是「被設置的治療性容器」。

　　「被設置的治療性容器」這種治療情境是咨訪關係建立的基礎之一。美國心理學家、團體心理治療權威歐文·亞隆（IrvinD.Yalom）在《給心理治療師的禮物》中提到，「實際上，作為有效的治療師，永遠不要試圖強行討論這些問題（冗長的、具體的對死亡、自由、意義或者孤獨的討論），心理治療不應該是理論驅動的，而應該是關係驅動的。」

　　「感謝我們的咨詢關係，讓我慢下來，看到自己的平凡，看到在平凡中的我也一樣值得被愛。」從小就活在父母提供的「優秀才配活」的氣氛中，白苗總被要求「強制分享」。

　　做精神分析的長程體驗，對白苗來說，最重要的意義是建立了一份信任。「長程的穩穩的咨詢關係，是我和我的分析師共同構築的關係。」白苗說，這篤定的「我的」二字，伴隨著關係照進了她的生命。

　　亞隆認為，咨詢師必須與病人建立關係，這個關係的特征是真誠、無條件積極關註和自發性。治療是一個自發的過程；關係是動態的，是永恒變化的；體驗有一個延續的順序，需要對這個過程進行查驗。

　　「心理治療可以被看作交替進行的情感表達和情感分析。」治療中發生的所有事情都可以作為治療的材料，這被當作是治療的基本原則，例如當病人在咨詢室裡哭泣時，此時治療師的任務不是表現得禮貌，幫助病人停止哭泣，而是相反——治療師可能要鼓勵病人進入得更深入，鼓勵病人挖掘哭泣的內容和意義。

　　「做出一些解釋，或者給出一些回應，讓來訪者感到心靈交流、感到被看見，這是一個咨詢師應該有的能力，但這並不能說明之後的咨詢一定是成功的。」大陸心理學會註冊督導師訾非說，「這在心理咨詢中不是壞事，它們可以成為工具，使來訪者感到被支持。關鍵在於，在整個心理咨詢的長期過程裡，咨詢師如何運用它。」

　　歐文·亞隆建議，別把解釋看得太重，「治療師對解釋和頓悟的看重遠遠大於病人。治療師總的來說過度看中知性的解釋，從心理治療誕生之日開始就存在著這個現象。」亞隆在書中反思，「大眾媒體長期以來也在向大眾傳遞這個錯誤的治療觀念。好萊塢電影對此的典型表達是：治療師經過了重重的困難，追蹤了許多錯誤的線索，克服了欲望和危險，最終實現了偉大的澄清和洞察。」

　　「我並不是說知性的解釋並不重要。實際上它很重要，但其何為重要和我們通常認為的不盡相同。」亞隆認為，重要的不是知性追尋的內容，而是其過程，這才是心理咨詢提供給每位病人的東西：病人因為對其生活細節的關註而感到溫暖，治療師因為解開生活的謎團而感到振奮。其美妙之處在於，它讓病人和治療師緊密地聯結起來，在其中孕育了最重要的改變動因——治療關係。

　　「我知道我的分析師一直在那裡，讓我知道我可以不急，慢慢來，這份允許，父母那裡我從來沒有獲得，它讓我產生了對關係、對自己的信任。」白苗說，她曾就一個現實問題和分析師反覆談了兩個月，那些「道理我都懂，但我就是無法改變」的外顯，通過分析之後，已經有不可見的變化。

　　除了「解釋」發生在心理咨詢室中的「聊天」，咨詢師還會有其他方式展開，例如「傾聽」、「共情」、「神入」、「澄清」、「詮釋」、「面質」、「自由聯想」、「靜映」、「移情」等。

　　其中，發生在來訪者與心理咨詢師之間的「移情」和「反移情」，使心理咨詢師這一職業也存在危險。移情分為正向移情和負向移情，隨著咨訪關係的逐漸深入，來訪者對咨詢師會從最初敵對的負向移情轉為正向移情。

　　而移情本身是指，在心理治療中，來訪者將自己過去對生活中某些重要人物的情感轉移到心理咨詢師身上。這裡面會包裹著愛恨關係的纏繞，但來訪者這樣做並不是要傷害咨詢師，只是ta在重復現實中的某種關係模型。

　　通過移情技術，心理咨詢師與來訪者共同分析移情的性質和產生原因，把移情意識化、關係重現，來訪者重獲新的思考。當標識性的共情出現、來訪的自體被心理咨詢師鏡映到、不再崩潰的脆弱，才決定了來訪者的復原能力。

　　在這個治療性的容器中，看似在咨訪中進行著簡單的聊天，實際上這裡麵包含了很多技術，隱藏在語言表達裡，構建出治療關係，盡可能地修復來訪者靈魂中隱性的創傷，促進自我的成長。

路漫漫

　　想要找到一位合適的心理咨詢師難嗎？

　　在我國，心理咨詢行業起步較晚，早在20世紀30年代就曾出現過心理診所，但中途幾近覆滅，到了20世紀 80年代初期，醫療機構才開始開設心理咨詢門診。

　　早期，精神醫院在很大程度上也負責了心理咨詢的工作，在醫療機構開設心理咨詢門診後，就由精神科醫生為心理咨詢門診導流，將患者介紹到心理咨詢中心去。目前，我國的心理咨詢與治療主要分為醫療、教育、社會3種機構運營模式。

　　根據世界衛生組織《2001年世界衛生報告》，全球每4個人中就有1人在其一生中的某個時段產生某種心理疾病。使用「傷殘調整生命年」估算，我國的精神疾病已超過心血管疾病排在疾病負擔首位，占20.8%，高於全球平均值（14.1%）。早在2002年，國際心理治療大會保守估計，大陸大概有1.9億人在一生中需要接受心理咨詢或治療。

　　衛生健康委發布的《健康大陸行動》（2019~2030）顯示，當前我國憂鬱症患病率達到2.1%，焦慮障礙患病率達4.98%。截至2017年底，全國已登記在冊的嚴重精神障礙患者581萬人。

　　如果參照西方發達國家現有水準，即每1000—1500人對應一位專業心理咨詢人員的比例，估算我國需要心理咨詢與治療工作者總數約為86萬—130萬。然而，調查顯示，無論專業水準如何，其中真正從事心理咨詢的不足1/10。

　　2002年7月，心理咨詢師國家職業資格考試項目正式啟動，到2017年這一考試取消，我國人社部鑒定的二三級心理咨詢師共140餘萬人。但截至2018年，實際從事心理咨詢專兼職工作的人數僅有3萬-4萬人。截至2015年底，我國執業精神科醫師2.77萬人。相對於2010年，我國人均精神科醫師數量已由每10萬人中0.15個精神科醫師增長至每10萬人有2名。

　　專業的心理咨詢師為什麼這麼少？

　　《2020年大眾心理健康洞察報告》中提到，心理咨詢師的職業生涯長達幾十年，從入門到資深專家的職業路徑中包含了諸多關鍵節點。

　　而想要成為一名成熟咨詢師的穩定執業時期，則需要20年左右的階段成長時間。在投入的學習成本上，成熟初期的咨詢師（從業5-10年階段的咨詢師）處於學習和積累的高峰階段，花費在各階段中最高。42.14%的此階段咨詢師在心理咨詢學習上年花費超過20000元。

　　圖/簡單心理《2020年大眾心理健康洞察報告》

　　可見，心理咨詢是一個需要厚積薄發、嚴謹的慢職業，但當下，我國對心理咨詢與治療人員在專業能力發展的各個環節要求都很低。主要表現在5 個方面。

　　一、專業隊伍不穩定。在高校、醫療機構、社會機構中，心理咨詢工作專職與兼職人員的比率為1:1至1:10不等。

　　二、學歷偏低，教育背景不對應。我國心理咨詢工作者中具有碩士和博士學位的不足2%。近年來雖有所提高，但學歷水準仍然偏低。醫療領域的心理健康服務機構以醫學背景的專業人員為主，僅有約1/5為心理學背景。而獲得心理咨詢師資格的人員超過50%既無心理學背景，亦無醫學、教育學背景。

　　三、培訓時數過少。我國的心理咨詢師培訓時長遠遠低於上述各國，不足國際水準的1/10甚至更低。一項對上海市40家心理咨詢機構從業人員的調查表明，其培訓時間以6個月以下者為多。醫院衛生系統及高校的情況也相類似，據調查，從事心理咨詢和心理治療工作的專業人員有78.1%受到的專業訓練少於半年。

　　四、認真執行技能訓練缺乏。認真執行少，且在培訓中亦沒有或無法安排實習。

　　五、特別需要單獨強調的是，督導制度缺失。心理咨詢與治療工作需要專業人員具備在認真執行中運用理論知識的能力，在督導下的實習是培養這一能力的重要方式。但一項對1391名來自29個省市自治區的心理健康服務從業者的調查顯示，心理健康從業人員的42%從未接受過專業人員的督導，達到督導時數的要求更無從談起。

　　大陸心理學會註冊系統是大陸最權威的心理咨詢行業資格註冊系統，在這個系統裡，截至2019年，註冊督導師不到300人。

　　陳祉妍說，以她的經驗，在國內，許多人會花大量金錢接受各種培訓，但對一個咨詢師提高最有幫助，必不可缺的是督導環節。一個督導師同時能督導的學生數量是有限的。高年資的咨詢師帶教低年資咨詢師，這決定了咨詢師隊伍必然是一個金字塔結構，最頂端的人員數量，決定了底座的規模。

　　沒有完善的培養體系和評價系統，心理咨詢行業同樣亂象叢生。

　　有學者指出，「我國心理咨詢隊伍存在著‘一少三多’的現象：專業人員少；半路出家多，出於熱情和興趣的多，不規范工作的多」。

　　一項對社會機構的調查發現，各機構採用的咨詢技術種類繁多，包括「催眠療法、NLP（神經語言程序學）、意象對話心理治療、薩提亞家庭治療、音樂療法、呼吸療法、色彩療法、芳香療法、森田療法、完形療法結合靈氣按摩、瑜伽養生、全息療法、藏禦火療等自然療法」。

　　在國內心理咨詢專業培訓領域，同樣呈現療法八門五花，某些生僻的療法反而比幾大主要心理治療流派更加興旺的奇怪現狀。