本刊記者/杜瑋
2月27日下午，香港影星吳孟達因肝癌去世，他的生命定格在68歲。吳孟達好友田啟文接受媒體採訪時稱，吳孟達在2020年底發現自己罹患肝癌時，癌細胞就已擴散，從確診肝癌到去世僅3個月。
而就在20多天前，國內年僅43歲的知名音樂人、演員趙英俊，也同樣因患肝癌病逝，其發現肝癌時也已是晚期。
肝癌是全球範圍內最常見的惡性腫瘤之一。在中國，肝癌的發病率和死亡率多年處於世界第一。根據世衛組織國際癌症研究署2020年12月發布的全球最新癌症負擔數據，肝癌發病率居惡性腫瘤第6位，死亡率居第3位。而中國2020年肝癌發病人數與死亡人數約占全球一半，發病率在各類腫瘤中居第5位，死亡率居第2位，在新增的41萬例患者中，男性占七成多。
在常見的惡性腫瘤中，肺癌、乳癌等已經有先進的早篩手段與治療方法，而至今對肝癌沒有什麼好的辦法來盡早發現，往往一發現就是晚期，它也因此被稱為「沉默的殺手」。盡管如此，我們對肝癌也並非無可作為。
中國肝癌歸因構成比已發生改變
現在，中國有近1億乙型肝炎攜帶者，1000萬丙肝患者。中華醫學會感染病學分會主任委員、北京大學第一醫院感染疾病科主任兼肝病中心主任王貴強對《中國新聞周刊》分析說，中國是乙肝大國，基於乙肝感染率高這一因素，使得中國80%肝癌都是由乙肝轉化而來，剩下比例的肝癌則由丙型肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎等引發。而肝炎-肝纖維化-肝硬化是肝臟癌變的幾步曲，肝纖維化人群是潛在的肝癌高風險人群。
北京大學腫瘤醫院消化道腫瘤內科主任醫師，北大國際部京西腫瘤醫院早癌篩查中心主任張曉東對《中國新聞周刊》說，身患乙肝、肝硬化或長期酗酒的人群是可能發展肝癌的特定人群，目前尚沒有足夠的科學證據支持肝癌和遺傳因素有關。
從上世紀七八十年代起，中國開始干預乙肝，2002年將乙肝疫苗正式納入免疫規劃。而上世紀六七十年代生人如果得了乙肝沒有控制好，出現肝硬化，目前已經進入到可能患肝癌的階段，所以當前肝癌患者的年齡集中在五六十歲。由於這一群體的數字很大，未來10年到20年中，肝癌依然將會是中國發病率前五位的癌腫。
張曉東指出，在歐美等西方國家，肝癌的主要誘因包括丙肝、酒精肝等。《中華流行病學雜誌》2020年刊載的一篇題為《中國人群肝癌疾病負擔：多數據源證據更新整合分析》的文章稱，我國肝癌的潛在危險因素包括感染因素、吸煙、飲酒等行為因素和肥胖、糖尿病等代謝因素。
自乙肝疫苗納入計劃免疫接種以來，中國肝癌歸因構成比已發生改變，除病毒性肝炎外，飲酒及非酒精性脂肪性肝炎等因素導致的肝癌應引起警惕，尤其是近年來非酒精性脂肪性肝炎發病率不斷增加。廣東省中醫院肝病專科主任醫師池曉玲接受媒體採訪時曾引用一份醫學研究資料說，非酒精性脂肪肝患者變為肝硬化、肝癌的概率是正常人的150倍。
隨著生活方式的迅速轉變，有近1/3的中國人患有非酒精性脂肪肝，已成為一個重大的公共衛生問題。2018年發表在《歐洲肝臟病雜誌》的一篇文章說，中國是世界上脂肪肝患者人數最多的國家。按照目前發病率，到2030年，中國的非酒精性脂肪肝患者可能達到3.15億，非酒精性脂肪肝炎患者可能達到4800萬，這意味著脂肪性肝炎的轉化率超過10%。
往往一發現就是晚期
張曉東說，從病理來看，肝癌分為肝細胞肝癌和肝膽管細胞癌，也就是說患癌組織不同。乙肝和酒精肝導致的肝癌主要屬於前者；肝膽管細胞癌則較少見，原因不明，惡性度很高，防不勝防。
關於肝癌治療，分為早期和晚期來看。早期小肝癌一般指直徑不超過三公分。如果是在肝硬化基礎上出現小肝癌，採用手術或射頻消融等手段，治愈率相對較高。如果直徑超過5公分，就稱為大肝癌，治愈率很低，無法進行手術。肝上的病灶大，或者病灶雖然不大，但不止一個，密密麻麻，意味著肝癌步入晚期，靶向和化療藥物治療以及新近的免疫療法效果都非常有限，「這是全世界都非常頭疼的問題」。癌細胞向血管、腹腔、肺部等組織或器官轉移，則代表著肝癌已經到了超級晚期。
但往往，肝癌一發現就是晚期。王貴強解釋說，這是肝臟本身特點決定的。「肝炎、肝癌早期的時候都沒有感覺，所以你要憑著感覺去就診，很多時候到醫院就很晚了，肝癌到晚期的時候才出現疼痛，早期可以沒有任何症狀。」另外，重點人群沒能定期篩查也是導致肝癌高發及致死的重要原因。盡管很多人接受了乙肝、丙肝的抗病毒治療，但在治療過程中，仍有進展為肝癌的可能性。「有些人吃了抗病毒藥就不再定期篩查」。很多人更是不知道自己得了丙肝，最後發展為肝硬化乃至肝癌。王貴強說，在肝炎的治療手段上，中國和其他國家相差無幾，但與經濟條件好的發達國家比，國內定期篩查機制較薄弱。「慢性肝炎病人，要求半年就要進行一次篩查，肝硬化病人三個月就要篩查，但很多地方做不到。」
為避免對乙肝患者的歧視，中國還曾發布過入學、入托、入工體檢不進行乙肝篩查，乙肝五項檢查需要知情同意的政策，這導致很多醫療體檢機構不將乙肝篩查作為常規篩查。「而丙肝原來就不查，現在依然如此，以致丙肝不被及時發現。王貴強說，「在建立保密機制的前提下，我們希望機構或個人體檢時，進行乙肝和丙肝篩查，早發現早治療。」
肝癌是一個可防的癌
到目前為止，對於肝癌，臨床上尚沒有更新的、更好的、可普遍應用的早篩手段，一些技術仍在研究轉化中，日常更多依賴常規檢查。
但稍稍值得慶幸的是，「肝細胞肝癌是消化系統唯一一個可防的癌」。張曉東說，對於乙肝或長期喝酒造成酒精性肝硬化的人群，可以定期做血液AFP（甲胎蛋白）檢測和肝B超檢查，發現小肝癌及時處理。肝癌又是消化道腫瘤中唯一一個可以不依靠病理檢查，通過臨床指標進行診斷的腫瘤。當通過B超或血液檢測懷疑肝癌而無法確診時，為了準確辨別硬化結節、血管瘤和肝癌，可以通過「金標準」——核磁共振（MRI）確診。但通常，磁共振不作為肝癌早期篩查的手段。
張曉東說，從目前來看，預防肝癌的重點在於降低人群的乙肝感染率，打乙肝疫苗；得乙肝後，控制病程，避免發展為肝硬化。
王貴強說，從病因控制來講，患有慢性乙肝、丙肝的人群，一定要到醫院進行系統診斷和治療，降低肝癌發生的幾率，這是控制肝癌發生最關鍵的手段，可以從根源上解決問題。所有慢性肝炎都要定期監測。另外，由於酒精肝、脂肪肝也會導致肝癌，從病因控制來講，要戒酒，脂肪肝則要減重減肥，控制飲食，適當運動，注意養成健康的生活方式。