抗癌良藥，怎麼不見了？

　　全民醫保時代，醫院很大塊收入源於醫保支付，他們要配合政策施行。

　　醫改是世界性難題，在做任何決策之前，都要考慮它的影響。

　　醫療資源占用，沒有遏制機制的話，成本會不斷提高。

　　2018年電影《我不是藥神》上映之後，很多新抗癌藥被納入了醫保。

　　但歡欣鼓舞的興奮勁還沒過去，不少患者驚訝地發現：這些大幅降了價的藥品，目前很難從醫院里開出來，有些乾脆消失了。這里麵包括結腸癌的靶向藥愛必妥、肺癌的靶向藥克唑替尼，還有乳腺癌的救命藥赫賽汀，等等。

　　▲17種納入醫保抗癌藥名單

　　為什麼會這樣呢？簡單說，醫院不喜歡這些抗癌藥。他們倒不是出於惡意，而是現實各方面的壓力，使這些抗癌藥讓醫院變得格外頭疼。

　　醫保控費下的無奈選擇

　　最大的壓力來源於醫保控費。

　　2018年10月，國家醫療保障局將17種抗癌藥納入醫保，全民皆歡，唯有少數醫療界人員憂心忡忡。北大腫瘤醫院醫師張曉東在微博表示，此舉會讓醫保負擔更重，少數癌症病人得利，大量病人無法得到醫保救助。

　　深諳真相的專業人士，說了一番良心話，在微博上卻被罵慘了。很多人說：醫保的錢不夠，國家不會增加投入嗎？把抗癌藥納入醫保這樣的好事，有什麼理由反對？更有人說，哪天你也得個癌病，看看還說不說這種話。

　　愚蠢者言語中的惡毒，是超出你想像的。

　　放下不說「醫保錢不夠該怎麼辦」這樣的問題，只看業內人士的擔憂，其早在幾年前就出現了。

　　近幾年年底，地方醫院經常會出現不給辦住院、手術沒法做、醫療耗材停用的現象。即便手術還能做，醫院也傾向於選用便宜的耗材，把手術延至來年。對於需要高值耗材的患者，乾脆拒絕他們入院，禮送他們到別處求醫。

　　為什麼會出現這樣奇怪的現象呢？答案和前面所述的一樣，也是醫保控費。

　　每到年底，醫保進入核算季，公立醫院是醫保支出的主要管道，承受著很大的壓力。尤其中西部和東北人口流出、社保入不敷出的地區，更是如此。

　　當前情況下，醫保資金普遍還有節餘。不過，伴隨著人口老齡化的發展，地方政府不得不考慮前景。地方一核算，給醫院發通知，一切都變得很好理解。

　　全民醫保時代，醫院的大塊收入源於醫保支付，自然要多多配合政策的施行。

　　公共醫保基金的「公地悲劇」

　　控癌藥普遍非常貴。癌症病人吃抗癌靶向藥，每月通常都要花費幾萬元，一年則需要幾十萬。如果醫保報銷70%，那麼占用的醫保資金，足夠上百個普通居民一年的報銷費用。

　　靶向藥通常只能延長癌症病人的生命，短則幾個月，長則一兩年；如果這些錢用來救治其他病人，解決其他病痛，可能會起到更好的效果。這麼一對比，如果你是醫保資金的管理者，你會怎麼選？

　　事實上，這正是公共基金的醫保面臨的「公地悲劇」。中國城鄉居民醫保，人均每年籌資幾百塊錢，其模式是「現收現付」。一個人用得多，必定擠占其他使用者的份額；一旦社保發生虧空，醫保繳費標準提升，相當於少數人占用其他人資源。

　　這樣的醫療資源占用，沒有遏制機制的話，成本會不斷提高。在沒有財務約束的條件下，重症病人完全可以要求醫生不斷使用昂貴的藥品和器械，以幫助其延長壽命。

　　這樣做的代價是，盡管民眾早已支付了高昂的成本，可很多人還是無法得到有效的醫療服務。拋開生命的價值倫理，只談資源的使用效率看，這樣的模式顯然不值得追求。

　　在一個自付其責、依靠個人保險解決醫療費用的模式下，公地悲劇並不存在。每個人花錢看病，不會形成對他人資源的占用——相反，越多人花錢買藥，越有利於藥品的開發和降價。

　　有錢人願意付出高昂的代價延長壽命，這事無可厚非；沒錢的人在窮盡財力之後放棄，以免過高的醫療費用拖垮家庭財務，同樣是再正常不過。

　　貧富面前，生命並不平等，話聽起來很殘酷，但這也許就是世界的本來真相。

　　事實上也有補充之道：一些醫藥公司和慈善機構常年有合作，為了配合藥品的研究和宣傳，他們會向貧困者免費供應抗癌藥品。遺憾的是，這些抗癌藥納入醫保之後，相關的慈善項目被取消了。

　　控制藥占比的「負面」作用

　　醫院控制抗癌藥的使用，還有一個重要的原因：控制藥占比。

　　過去很長時間，由於醫生診療服務價格受限，醫生不是濫開藥，就是開貴藥，這就是飽受詬病的「以藥養醫」現象。針對這種情形，控制「藥占比」成了一項重要的政策。

　　▲來源：醫米調研

　　2017年4月，當時國家衛計委公布通知，明確「到2017年底，前4批試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右」。通過控制藥品總價比例，以此遏制濫開藥現象。

　　這項做法的負面結果是：昂貴的抗癌藥很不好開。很多癌症病人的手術和診療費並不貴，也無需長期住院，他們只是需要用藥——只要開藥，必然超出費用占比指標。

　　這給指標考核的醫生帶來很大影響。醫生也是領薪水、有私利的普通人，當他們意識到開抗癌藥會給自己找麻煩，他們會選擇規避。在這一點上，我們不應該無視制度問題，對醫生提出過高的道德要求。

　　順便說一下，「控制藥占比」和「藥品零加成」相輔相成，表面看起來非常好，到達患者手里的藥品沒有變貴，醫院也沒有提成。

　　然而，藥品要想進入醫院，醫生仍握有很大話語權，這誘發了醫院採購「吃回扣」的現象。由集體採購、統一定價的抗癌藥，制藥商無需競爭，也就沒有了下調價格的激勵。

　　抗癌藥品被納入醫保目錄之後，曾讓患者們非常興奮。現在看，事情遠沒有那麼簡單。醫保涉及公平正義，還要面臨醫療體系的一些弊端。這不是一句「兜底到最後」就能解決的。

　　醫改是世界性難題，在做任何決策之前，都要考慮它的影響。尤其面對充滿理想光輝、愛的光環方案時，就越要小心。

　　越難做的事情，越不要腦子發熱，一定要認真考量，仔細算帳。

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