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作者：燕小六
來源：醫學界兒科頻道
引言
★新生兒都有黃疸，所以不用看醫生？
★吃媽媽的母乳也會引起黃疸？
★多曬太陽，黃疸就會退了？
★中成藥退黃能不能吃？
上海交通大學醫學院附屬新華醫院新生兒科副主任醫師夏紅萍在臨床中，經常碰到家長咨詢類似問題。這些說法是否有科學依據？如何科學看待新生兒黃疸呢？
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新生兒都有黃疸，不用看醫生？
新生兒黃疸是新生兒科最常見的問題之一。原因是體內膽紅素水平過高，膽紅素呈橙黃色，因此寶寶的皮膚和組織均染成黃色。
大約60%的足月兒和80%的早產兒在生後一周內會出現黃疸。這在東亞人和美國印第安人中，比例還更高些。
通俗地說，新生兒黃疸分為：「生理性黃疸」（和寶寶自身膽紅素代謝相關，會自然消退）和「病理性黃疸」（是多種因素或疾病導致，需要就醫診療）。
生理性黃疸是寶寶生後早期，血清總膽紅素增高在一定範圍內的黃疸，一般生後2~3天皮膚開始黃染，4~5天達到高峰，黃疸持續7~10天消退（早產兒的生理性黃疸也可能持續2~4周）。寶寶黃疸若按這一「時間表」變化，黃疸比較輕，可以觀察為主、不用治療。
以下幾種情況則屬於「病理性」：
★ 黃疸出現過早（出生後24小時內）；
★ 血清總膽紅素水平上升速度太快（每日上升超過5 mg/dl或85 μmol/L）；
★ 血清總膽紅素水平超過正常值（具體值根據不同日齡而異）；
★ 黃疸持續時間延長，或退而復現；
★ 直接膽紅素增高（超過1.5 mg/dl）。
有些「病理性黃疸」能找到「病根」，如新生兒ABO血型不合溶血病；有些是和寶寶圍生期的各種因素相關，如母親妊娠期糖尿病、窒息、頭顱血腫、胎糞排除延遲等；也有是寶寶其他系統疾病如敗血症，伴隨的表現。
夏紅萍醫師表示，血清膽紅素水平過高時，大量膽紅素透過血腦屏障，進入大腦基底核等組織。「這會引起急性膽紅素腦病，表現為嗜睡、肌張力減低、吸吮差，激惹、角弓反張，甚至發熱、尖叫、驚厥等。有些孩子會因此出現智力低下、手足徐動、聽覺障礙等後遺症，這被稱為核黃疸。」
由此可見，不是所有的新生兒黃疸都不用管。「病理性黃疸」需要及時就醫、查找病因。
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如何測黃疸值？
新生兒膽紅素水平是一個隨日齡動態變化的過程。而膽紅素腦病的發生，與日齡、血清膽紅素水平，以及是否存在高危因素等相關。
高危因素包括：是否存在母嬰血型不合引起的溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏、窒息、敗血症、代謝性酸中毒和低蛋白血症等。
因此，出生後及時評估、實時觀察，對於及早發現膽紅素水平異常，非常重要。
夏紅萍醫師指出，黃疸通常先出現在臉部，然後隨著血清膽紅素的升高，向腹部和四肢蔓延。在自然光線下，根據皮膚黃染部位，能粗略推斷黃疸進程。
因此，如果肚臍以下部位或四肢遠端皮膚黃染，說明黃疸較重，應盡快就醫。另外，如果寶寶鞏膜（眼白）明顯發黃，通常黃疸也較重。需要聲明的是，「目測法」精度非常低、主觀性強，只能作為參考。
醫院檢測膽紅素水平的常用方法，有兩種：
★ 血清總膽紅素（TSB）的測定：這是金標準。檢測毛細血管血或靜脈血的膽紅素水平，能檢測出間接膽紅素和直接膽紅素水平（如直接膽紅素升高，均為病理性黃疸）。目前大部分醫院門急診以靜脈血檢測為主。有時，父母可能不捨得孩子抽血，但鄭重提醒，該抽血時仍得抽。
★ 經皮膽紅素水平（TCB）的測定：這是一種無創檢查。使用TCB測定儀，經皮膚檢測總膽紅素水平，不能區分間接膽紅素和直接膽紅素水平。通常記錄額頭、胸部和下肢的測定值。TCB檢測數值在一定範圍內，與TSB相關性較好。但當TSB高於一定數值，如20 mg/dl，TCB值會偏低。藍光治療後的寶寶，TCB值會偏低。此外，寶寶皮膚黑，TCB值會偏高。
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黃疸多高，要治療？
如果血清總膽紅素水平超過同胎齡、同日齡水平的95百分位（P95），就是高膽紅素血症。
目前，臨床醫生多採用美國Bhutani等製作的「新生兒小時膽紅素列線圖」，作為干預標準參考（見下圖）。
圖片說明：新生兒小時膽紅素列線圖（Bhutani等）。源於美國兒科學會2004年《胎齡≥35周新生兒高膽紅素血症處理指南》，Pediatrics, 2014,114(1):297-316.
按圖索驥，不同風險區發展為高膽紅素血症的幾率不同。
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新生兒黃疸怎麼治？
夏紅萍醫師介紹，大陸目前最權威、最新近的診療規範，是中華醫學會兒科學分會新生兒學組討論撰寫的《新生兒高膽紅素血症診斷和治療的專家共識（2014 版）》（以下簡稱「2014共識」）。
有一章節為「高膽紅素血症的干預」。原文摘抄如下：光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，一般用於光療失敗、溶血症或已出現早期膽紅素腦病臨床表現者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。
夏紅萍醫師解釋，膽紅素能吸收光線，然後從脂溶性的變為水溶性的，再經膽汁或尿排出體外。波長450 nm~460 nm的光線作用最強，與藍光的波長主峰425 nm~475 nm較一致，因此臨床多使用藍光治療黃疸。光療期間，寶寶會置於一種特殊的藍光燈下，可能用光療毯包裹寶寶身體。接受光療時通常裸體只用尿布，以便藍光照到的皮膚範圍大些，同時帶個眼罩保護眼睛。
光療副反應包括發熱、腹瀉、皮疹、青銅症等。一般，經對症處理後會好轉。
新生兒黃疸治療箱
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多曬太陽能退黃嗎？
「黃疸不要緊，多曬曬太陽就退了。」有的父母這樣說。
近年確實有相關研究顯示日光治療也有一定的退黃效果。
2014年，《兒科學》發表一篇在非洲尼日使用過濾的日光，治療新生兒黃疸的研究。在非洲部分地區，醫療資源缺乏，缺乏足夠的藍光治療裝置。研究中，氣溫大部分在35℃~39℃，把寶寶小床置於室外的帳篷內（寶寶僅穿尿布），帳篷頂部採用有效的有色玻璃窗貼膜覆蓋，以過濾大部分的紫外線和部分紅外線。結果發現，33%的寶寶由於體溫波動（因為太熱或太冷），停止曬太陽。寶寶持續曬太陽5小時後，有一定的退黃作用。
2015年，《新英格蘭雜誌》也發表了一項在尼日進行的隨機對照試驗。研究人員比較了過濾日光治療和傳統藍光治療新生兒黃疸的效果。結果顯示，過濾日光治療的效果不差於傳統藍光治療。治療過程中，前者寶寶體溫>38℃的百分比例（5%）高於後者（1%），但沒有寶寶因為安全考慮（如高熱、低體溫、脫水或曬傷）而退出研究。
圖片說明：日光治療新生兒黃疸。
由此可見，安全曬太陽、退黃疸，至少有3個條件：
1.持續曬足夠長的時間；
2.氣溫合適，寶寶能裸露皮膚；
3.過濾紫外線，避免曬傷。
夏紅萍醫師表示，在大陸大部分地區，由於氣溫限制、擔心寶寶受涼，裸露的皮膚通常限於臀部和四肢。再加上，父母害怕紫外線曬傷，孩子曬的時間較短（半小時以內），因此，曬太陽退黃的效果不佳。
夏紅萍醫師補充，關於日光治療新生兒黃疸，有待大規模多中心隨機對照試驗。
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退黃可用哪些藥？
關於「輔助治療藥物」，「2014共識」中提到兩種：
1.靜脈注射丙種球蛋白，適用於確診新生兒溶血病者。
2.白蛋白，適用於血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25 g/L的新生兒。若白蛋白水平正常，無需額外補充。
夏紅萍醫師介紹，臨床上有時會用到一些「2014共識」沒有提到的藥物，包括：
1.酶誘導劑，如苯巴比妥，能誘導肝臟生成代謝膽紅素的酶，增加肝臟清除膽紅素的能力，但有嗜睡、反應略差等副作用，因此不作為常規使用。
2.阻斷腸肝循環的藥，如益生菌，腸道細菌能使膽紅素分解為尿膽原，減少膽紅素的腸肝循環，並促進腸道蠕動排便，加速膽紅素排出。
3.中成藥，如茵梔黃口服液或顆粒劑。
茵梔黃注射液新生兒、嬰幼兒禁用！
茵梔黃口服液或顆粒，主要成分是茵陳、梔子、大黃（或黃芩）金銀花提取物。
近年來，關於口服茵梔黃的爭議比較多。茵梔黃口服液或顆粒有腹瀉、嘔吐、皮疹等不良反應報告；也有葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺乏者發生溶血的個例。
臨床要盡量結合具體情況，權衡利弊，給寶寶最適合的治療方法。
★ 對於新生兒生理性黃疸，無需干預，包括使用口服藥物。
★ 由於目前大部分醫院藍光治療需要住院進行，可能不能陪護造成母嬰分離、影響母乳餵養及部分家長特別是寶媽的焦慮。基於此，對於部分膽紅素值接近但低於光療指征的病理性黃疸，如果寶寶吃奶好、大便性狀可，可以告知家長關於口服茵梔黃的療效及相關副作用，征詢家屬意見是否服用。使用時，注意大便次數和形狀，若排便次數過多、過稀或奶量下降明顯，則及時停用。
★ 如果寶寶本來吃奶少、大便稀，通常不建議口服茵梔黃，必要時藍光治療。
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純母乳餵養會造成寶寶黃疸？
還有一部分新生兒黃疸，和母乳相關。
「2014共識」原文摘抄如下：
★ 母乳餵養性黃疸：單純母乳餵養的新生兒在最初3—5天，由於攝入母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環增加，導致其膽紅素水平高於人工餵養的新生兒，甚至達到需要干預的標準；母乳餵養性黃疸常有生理性體重下降>12％。
★ 母乳餵養性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳餵養，確保新生兒攝入足量母乳，必要時補充配方乳。已經達到醫學干預標準的新生兒需按照「2014共識」，給予及時干預。
★ 母乳性黃疸：通常發生於純母乳餵養或以母乳餵養為主的新生兒。黃疸於出生1周後出現，2周左右達高峰，然後逐漸下降。若繼續母乳餵養，黃疸可延續4~12周方消退；若停母乳餵養，黃疸在48~72 h明顯消退。
★ 若新生兒生長髮育良好，可以除外其他非生理性高膽紅素血症的原因。當TSB<257 μmol/L(15 mg/dl)時不需要停母乳，>257 μmol/L(15 mg/dl)時可暫停母乳3 天，改配方奶餵養。TSB>342 μmol/L(20 mg/dl)時則加用光療。
★ 母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他並發症，不影響常規預防接種。
夏紅萍醫師指出，在臨床上經常遇到生後早期由於母乳量攝入不足，導致母乳餵養性黃疸的寶寶，部分寶寶甚至會發生新生兒低血糖，導致不必要的神經損傷。
因此，她特別提醒，寶寶出生後的最初幾天，要注意加強餵養。母乳餵養至少8~12次/天。
如何判斷母乳餵養是否充分？
★ 出生後24小時內，有4~6塊充分濕的尿布；
★ 生後前4天，每天3~4次大便，生後72小時，大便從墨綠色胎糞變為黃色糊狀便；
★ 寶寶餵奶後，好像比較開心。
如果經過努力，母乳量仍不夠，且寶寶體重下降過多（通常10%以上）、或出現脫水表現，需及時補充配方奶餵養。
如果母乳餵養充足，無需「常規喂葡萄糖水退黃」。因為研究顯示，喂葡萄糖水不能預防高膽紅素血症或降低膽紅素水平，反而可能導致奶量減少，影響熱卡攝入。
夏紅萍：副主任醫師，博士，碩士生導師，上海交通大學醫學院附屬新華醫院新生兒科副主任。
參考資料：
1.新生兒高膽紅素血症診斷和治療的專家共識. 中華兒科雜誌，2014,52(10):745-748.
2.Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics, 2004,114(1):297-316.
3.茵梔黃口服也治療足月新生兒高膽紅素血症的多中心隨機對照研究. 中華兒科雜誌，2011,49(9):663-668.
4.Safety and efficacy of filtered sunlight in treatment of jaundice in African neonates. Pediatrics, 2014,133(6):e1568-e1574.
5.A randomized trial of phototherapy with filtered sunlight in African neonates. New England Journal of Medicine. 2015, 373(12):1115-1124.
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