張家港市長期護理保險居家申請操作規範

姓名

張**

身份證號碼

320521194501010011

(是18位)

性別

男

社保個人編號

（空著不要填寫）

出生年月

1945年1月1日

婚姻狀況

□未婚 √□已婚□喪偶

□離異 □其他

參保所屬區

楊舍鎮

戶籍地址

張家港市楊舍鎮**小區**幢**室

居住地址（上門評估地址）

張家港市**鎮**村**組**號

（失能人員實際居住地址）

住宅電話

0512-58888888

移動電話

13912345678（是11位）

監護人姓名

張**

與參保人關係

□父母□配偶√□子女□其他

監護人住宅電話

0512-56666666

監護人移動電話

13912345678（是11位）

簡訊通知手機號

13912345678（是11位）

結論書領取方式

□櫃面自取√□申請機構代領□郵寄(全部勾選機構代領）

郵寄地址及收件人

擬選服務方式

□機構護理√□居家護理（全部勾選居家護理）

擬選服務機構

張家港市**養老服務中心（寫全稱）

居住狀況

√□醫療機構 □養老機構 □與配偶或子女同住

□與親戚朋友等同住 □獨自居住

經濟狀況

□退休金√□子女補貼 □親友資助

□其它補貼

家庭支付

支持狀況

√□提供足夠的物質和情感支持 □僅提供物質支持

□僅提供情感支持 □缺乏物質和情感支持

幫助照料

您有需要幫助時（包括患病時）是否得到照料： √□是 □否

如是，誰幫助照料：√□子女□配偶□親友□其他：_______________

外傷、手術

√□無 □有如有，最近一次外傷/手術時間年月日

慢性疾病

□無□冠心病□糖尿病√□高血壓

□高脂血症□貧血□慢性腎功能不全□骨折

□慢性阻塞性肺病√□中風後遺症□帕金森氏病□白內障

□骨質疏松症□惡性腫瘤□前列腺肥大□大小便失禁

□便秘□其他（請填寫）：

癡呆

阿爾茨海默病:√□無□輕度□中度□重度

其他（請填寫）:√□無□輕度□中度□重度

精神障礙

√□無 □有

備註

（1）導致失能的原因（可多選，若為其他原因，請寫具體）

□心臟疾病□肺部疾病□腎臟疾病√□腦部疾病□帕金森氏病

□阿爾茨海默病□燒傷□惡性腫瘤□車禍等意外

□其他（請填寫）：

（2）失能時間：20月（按實際情況進行填寫，不得有空缺項）

（3）證明材料（請您上傳圖片：有效的病情診斷證明、按照醫療機構病歷管理規定復印或復制的醫學檢查報告、入出院記錄等完整病歷材料的原件和復印件等）

本人承諾以上填寫信息及提交的材料內容均真實、有效，如今後發現存在不實情況，本人願意承擔相應的法律責任。

申請人簽字：張** 日期：2018年8月1日

長護險居家申請情況說明

一、參保人基本情況

參保人姓名：________性別：_____身份證號碼：_______________________

現居住地址：_______________________

監護人姓名：________ 身份證號碼：_______________________

監護人聯繫電話：____________

參保人失能情況（含患病時間、就醫情況、目前的身體狀況、護理情況等）：

____年____月____日因_______造成參保人_______，後（□有/□沒有）經過治療，症狀（□有/□沒有）恢復，目前參保人身體狀況為：_______________________，日常由 _______照顧。

二、證明情況

第三方證明人或機構：____________，與參保人關係：___________，聯繫電話：____________，聯繫地址：_______________________

證明人簽名：日期：

三、居家機構核實情況：

居家機構的工作人員：________，聯繫電話：____________，

通過走訪參保人家庭及與第三方證明人核實情況為：參保人於____年____月____日________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

本人承諾以上情況屬實，如有虛假將承擔一切責任。

參保人或監護人簽名：機構工作人員簽字：

日期： 機構蓋章：

日期：

參保人信息

申請序號

姓名

性別

出生年月

身份證號

社保編號

參保區域

聯繫電話

入住護理院

人員類別

□在職職工 □退休人員 □城鎮居民 □學生兒童 □離休幹部

代辦人信息

姓名

性別

聯繫電話

身份證號

與參保人關係

受傷時間：年月日時分

發生地點：市縣（區）路號

就診陪同人員：與參保人關係：

首診醫院：陪同人員電話：

受傷經過：

是否報120：□是□否是否報警：□是□否

有無第三方責任人：□有□無第三方責任比例≤50%：□是□否

以上內容請參保人（代辦人）務必如實填寫，提供材料務必真實、有效。如經查實存在不實情況，將依法追究參保人（代辦人）的法律責任，並記錄參保人（代辦人）的不誠信信息。

本人已充分理解上述告知內容，並承諾上述內容均已如實填寫，所提供的全部材料均真實、完整、合法、有效，如今後發現存在不實情況，本人願意承擔相應的法律責任。

承諾人：

代辦人：

日期：年月日

項目

完全獨立

需部分幫助

需極大幫助

完全依賴

進食

獨立，無須幫助（10）

獨立，自己能吃，但需輔助（5）

部分需餵食或鼻飼（0）

完全需餵食或鼻飼（0）

洗澡

獨立，無須幫助（5）

獨立，只需幫助洗一部分（背部或腿）（0)

需他人協助或在適當時間內完成洗澡（0）

不能獨立完成，完全依賴他人（0）

修飾

獨立，包括刷牙洗臉梳頭洗手等（5）

能夠刷牙洗臉，但需他人幫助修剪指甲（0）

較大程度上需他人協助完成修飾（0）

完全依賴他人（0）

穿衣

獨立，可自行拿取衣服，穿上扣好（10）

能獨立穿衣，但需幫助系鞋帶（5）

只能自己穿上部分，需他人協助穿上衣服（0）

完全依賴他人，無法自己穿衣（0）

控制大便

可控制大便（10）

偶爾失禁（每周≤1次）（5）

經常失禁，在很多提示和協助下尚能控制（0）

完全失禁（0）

控制小便

可控制小便（10）

偶爾失禁（每天≤1次）（5）

經常失禁，在很多提示和協助下尚能控制（0）

完全失控，或留置導尿管（0）

如廁

獨立，包括去廁所，解開衣褲，擦淨，整理衣褲，沖水（10）

需用助用廁、需他人協助便後處理（5）

較大程度上需他人協助進行如廁（0）

完全依賴他人（0）

床椅轉移

可獨立完成簡單的傢俱移動（15）

偶爾借助他人攙扶或使用拐杖可完成（10）

較大程度上依賴他人攙扶或幫助（5）

完全依賴他人（0）

平地行走

獨立，可正常行走（15）

部分需要攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具（10）

行走時較大程度上依賴他人攙扶或坐在輪椅自行移動（5）

無法自行移動，完全依賴他人（0）

上下樓梯

獨立，可正常上下樓梯 （10）

需攙扶樓梯、使用拐杖或由他人攙扶上下樓梯（5）

較大程度上需他人攙扶上下樓梯（0）

完全依賴他人（0）

總分：分自測結果：

告 知 書

尊敬的申請人，您好：

首先，在您填寫《張家港市長期護理保險失能等級評估申請表》前，請仔細閱讀以下每一條款，在了解申請流程及相關注意事項的基礎之上，再進行評估申請。

申請失能等級評估服務的流程及相關事項現告知如下：

1.申請人為參加張家港市社會基本醫療保險，具備社會基本醫療保險待遇資格且參加長期護理保險的參保人員。

2.申請人或監護人自主選擇長期護理保險定點護理服務機構，由選定的定點服務機構提出長期護理保險失能等級評估申請。

3.申請人或監護人在提交申請和接受評估時，應當出示本人或監護人身份證、本人社會保障卡。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。

4.由監護人申請的，監護人對評估結果的確認負全部責任。

5.申請人填寫申請前先按自評表進行自測，自測結果符合失能等級（中度、重度）者遞交申請材料。自測表的填寫及提供的材料均真實、完整、合法、有效，如今後發現存在不實情況，申請人承擔相應的法律責任。

6.對申請人遞交的申請材料，經商保機構初審通過後受理申請並安排專業評估人員上門進行失能等級評估。

7.評估人員提供上門評估服務時，須申請人或監護人配合評估人員完成拍照、視頻錄制及數據采集、簽字確認等評估工作，以確保評估結果的真實性和有效性。

8.本次評估內容及申請人提供的相關資料信息將嚴格保密，感謝您的配合。

□我已認真閱讀並確認以上所有條款。

申請人（或代理人）確認簽字：日期：年月日

蘇州市長期護理保險失能等級評估授權委托書

委托人： 身份證號：

社保個人編號：聯繫電話：

監護人： 身份證號：

與委托人的關係： 聯繫電話：

受托機構： 受托人：

身份證號：聯繫電話：

委托內容：□提交蘇州市長期護理保險失能等級評估申請

□評估采集時在場，並對評估采集信息進行簽字確認

□領取失能評估結論書

□其他

本人現委托（機構名稱）代辦以上內容。本人承諾：本人授權委托所提供的相關申請材料均真實、有效，如有問題，產生的一切後果由本人承擔，與受托機構和受托人無關。

本授權委托書自委托人或其監護人簽字之日生效。

委托人或監護人（簽字）：

受托機構（蓋章）：

受托代辦人（簽字）：

年月日

單位名稱

編號

站點名稱

地址

站點負責人

站點聯繫電話

張家港市枝秀居家養老服務中心

1

樂餘鎮

樂餘鎮樂餘社會福利中心

季丹雲

15151564238

2

錦豐鎮

錦豐鎮合興大南鄰里中心一樓

張燕

13773249169

3

鳳凰鎮

鳳凰湖濱社區居家養老服務中心

陳慧

13915720017

4

金港鎮

金港鎮金都社區睦鄰家園二樓枝秀居家養老服務中心

周軍芬

18913605951

5

楊舍鎮

楊舍鎮城北居家養老服務中心

張建新

17751209628

6

塘橋鎮

塘橋鎮青龍村敬老院對面虛擬養老辦公室

錢曉丹

17751209285

張家港市永聯惠民服務中心

1

永合社區居家養老服務中心

張家港市南豐鎮永聯小鎮永琪路永聯村社會組織孵化中心

朱穎佳

58906685

2

常陰沙居家養老服務中心

常陰沙現代農業示範園區紅旗東路72號

竇彩紅

58640061

張家港市群愛居家養老服務有限公司

1

塘橋鎮老塘橋片

塘橋鎮富民路75-76號

蔣衛新

13815299328

陶建英

13915690392

張家港市老夥伴健康生活服務中心

1

張家港市老夥伴健康生活服務中心

大新鎮通江路6號大新醫院內-幸福醫家（老年協會辦公室）

張玲

17751209637

詹靜

17751209676