甲減是胎兒發育的攔路虎

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作者:北京協和醫院 婦科 孫曉光

一、妊娠期間甲減的害處

甲狀腺素對胎兒的發育,特別是對胎兒的神經發育非常重要。在早孕期間尤為重要。甲狀腺功能減退可以使60%左右的孕婦發生胚胎停育,即所謂的反復流產。即使僥幸沒有發生停育者,還有早產、低出生體重、妊娠高血壓、胎兒死亡、智力低下的風險,不可不重視之!

二、妊娠期間甲狀腺素的生理變化

妊娠期間, 體內的甲狀腺素和有關因子將會發生一系列變化,總T4(TT4)是正常人得1.5倍。TSH下降,孕8-10周降至最低,孕12周曼曼恢復正常。FT4一般沒有什麼變化。由於妊娠期間甲狀腺功能的生理變化, 所以用正常人得標準衡量孕期的甲狀腺功能,容易導致甲狀腺功能減退漏診 。

三、妊娠期間甲狀腺素的參考值

那麼妊娠期間的甲狀腺功能正常值標準是什麼?2011年10月, 美國甲狀腺協會頒布了新的《妊娠及產後甲狀腺疾病診治指南》提出了下列建議:

1 妊娠期間衡量甲狀腺疾病的主要指標是TSH和T4.

2 通常採用的標準值是: 孕早期0.1-2.5mIU/L, 孕中期0.2-3.0 mIU/L, 孕晚期.0.3-3.0 mIU/L . 如果每一個實驗室有自己妊娠特異的標準值,應該首先考慮採用。

四、妊娠期間的甲減相關疾病及診斷標準

妊娠期間甲減的有關疾病是:

1 臨床甲狀腺功能減退症。(甲減)

2 亞臨床甲減(SCH)。

3 甲功正常但是甲狀腺抗體陽性:甲狀腺過氧化物酶酶抗體陽性(TPO-Ab)甲狀腺球蛋白抗體陽性(TG-Ab。)

4低T4血症.

各種疾病的診斷:

1 臨床甲減的診斷: TSH>2.5 mIU/L,而且T4水平下降. 或者TSH>10.0 mIU/, 無論有否T4下降.

2 亞臨床甲減的診斷: TSH在2.5-10 mIU/L之間, 沒有T4水平下降.

3 低T4血症:TSH正常, T4水平低於參考範圍的第5或第10 百分位點.

大陸研究的結果是:妊娠8-12周TSH的上限值為3.93mIU/L,17-20周圍3.88mIU/L。

大陸一項1605例孕婦甲狀腺功能檢測的研究結果顯示:如果以TSH 2.5mIU/L為界限值,孕期甲減患病率為13.58%(83/611)。較之孕期特異性參考標準得出的患病率(3.6%)增加了3倍。因此是否按照《指南的標準還沒沒有定論》。

五、孕期甲減相關疾病的處理

1 臨床甲減藥治療:①推薦使用L-T4(左甲狀腺素),不推薦使用T3或幹甲狀腺片。②正在應用L-T4治療的甲減患者應當在孕前將TSH調節至低於2.5mIU/L。當懷孕之後,立即將L-T4兩增加25-30%。方法是由原來每天用藥一次增加至每周9次。③甲減患者孕後檢查TSH的頻率每月至少一次,孕26-32周期間至少一次。④甲減患者孕後除了定期檢測母體甲狀腺功能以外,如果沒有其他孕期病理情況,不用增加其他額外的檢測。

2 亞臨床甲減的治療:孕期亞甲減應當應用L-T4干預治療。治療的目標、用藥方法、檢測方法同臨床甲減相同。要注意亞臨床甲減想臨床甲減發展的可能性。每4周檢測TSH和T4值懷孕16值20周, 孕26值32周至少檢測一次。

3 單純低T4血症的治療:目前單純低T4血症對妊娠有否不良影響還沒有定論, 也沒有臨床試驗證明L-T4治療的益處, 所以在《指南》沒有建議對此類病人予以治療。

4 甲狀腺抗體陽性的治療:甲狀腺抗體陽性與流產、早產、圍產期死亡、和子代智力及運動能力發育有影響。孕前甲狀腺抗體陽性者用硒治療可能有好處。一項研究指出孕前每天200ug硒不僅可以使得產後甲狀腺功能異常的比例降低,也可降低懷孕期間的甲狀腺抗體水平。懷孕期間是否應用硒還沒有很好的評估資料,目前也不建議甲狀腺抗體陽性的懷孕婦女應用硒。

抗體陽性的懷孕婦女容易在孕期發生臨床或亞臨床甲減。所以孕期前5個月每月至少檢測一次甲狀腺功能。懷孕後半周期在26-32周期間至少檢查一次甲狀腺功能。當該群體的患者懷孕期間發生了甲減或亞甲減,其治療同上。還有文獻指出應用靜脈丙種球蛋白對於孕早期的流產率有所改善,這方面的研究正在進行當中。

妊娠期甲亢:

1 妊娠期一過性甲狀腺毒症: 表現為只在孕前半期的一過性甲狀腺毒症, TT4或FT4升高, TSH測不到。主要臨床表現是孕吐。治療原則是:孕吐只對症補液等,因T4在14-18周通常恢復正常, 所以不用L-T4治療。

2 Geaves病。它與一過性甲狀腺毒症的區別是:孕前有甲狀腺病史、有甲狀腺彌漫性重大、有內分泌性突眼、TRAb通常陽性。Gravestone病可以導致流產、早產、妊高症、胎兒宮內發育遲緩、死產、甲狀腺危象等、母親充血性心衰。

孕早期建議用PTU、PTU的主要副作用是肝臟損害。孕中期以後可以換成MMI, MMI可以通過胎盤,造成胎兒臉部畸形。。檢測的注意事項:來時用藥期間米2-4周檢測FT4和TSH, 使得FT4維持在正常上限即可。避免過度治療。避免用TT3作檢測指標。妊娠的晚期20-30%的患者病情可以緩解, 因此可以停藥。TRAb特別高的患者則不能停藥。

PTU的安全劑量《300mg/天, MMI的安全劑量20-30mg/天。對胚胎發育無明顯的影響。孕後期為避免肝臟損害, 應用PTU《300mg/天是二線選擇。

孕期需要更多的碘。碘缺乏可以導致甲狀腺素合成減少。世界衛生組織建議孕期和普如期每天攝入碘250ug。

來源:孫曉光教授博客

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