鮮成評《鼠疫與近代中國》︱誰締造了近代中國的衛生制度？

《鼠疫與近代中國》

[日]飯島涉著

樸彥、餘新忠、薑濱譯

社會科學文獻出版社

2019年4月出版

378頁，118.00元

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文︱鮮 成

1910年11月7日，哈爾濱傅家甸出現了兩名從滿洲里坐火車而來、販賣毛皮的獵人。他們一路奔忙，生意做成之後，沒過幾天就患病死去，死前一個月，還沒有什麼症狀，而死前的幾天則情況異常：高熱寒顫，胸痛咳嗽，咳出了大量的泡沫血痰，很快就感到呼吸困難。兩個獵人死去時皮膚發黑，十分駭人。其實這一症狀並不是第一次出現——上個月俄租界也有此傳說，然而卻乏人關注。

接觸這兩個獵人的當地人隨後也出現了類似情況。更可怕的是，在短短的三個月之內，光傅家甸就死了五千多人。接著傳來消息說，從哈爾濱坐車回長春的人中也不幸出現了死者，不久，長春當地死了約有兩千人，第二年1月份，奉天、大連、北京、天津、保定、旅順、煙台、濟南，都出現了類似的死者（《鼠疫與近代中國》頁110，以下引用此書僅標註頁碼）。這種引發連續不斷的死亡的傳染病，就是「鼠疫」——後來被伍連德確認為「肺鼠疫」，經《鼠疫與近代中國》作者飯島涉統計，肺鼠疫由黑龍江省西北部經鐵路南下，蔓延至整個東北約七十個縣，死亡總數達到四萬三千九百七十二人。

俄國對此反應激烈，向哈爾濱的新街區和碼頭派出了軍隊，還設置了防疫線，禁止中國人進入租界，不許中國勞工進入已割讓給俄國的沿海州，並禁止他們乘坐東清鐵路的列車。飯島涉指出，俄國欲借肺鼠疫流行之機，加深其在中國土地上的政治介入，他們要求派遣俄國的醫師進入傅家甸展開調查，理由也相當充分：這一地區與租界相鄰，如果措施不協調，不能真正起到防疫作用。與此同時，日方也提出自行派員辦理防疫。

當時清廷對東三省的控制能力相當有限，深懼主權遭到侵犯，於是，在1911年1月7日召集軍機、外務部、民政部，研究「干預防疫交涉如何設法禁止，以保主權」，否決了俄國人「吉江兩省之俄境，添重兵隔絕交通，以阻鼠疫之西漸」的提議：「查此項疫症實發源於貴國，因貴國未能嚴防，遂至傳入敝國，正擬開正式交涉，乃貴國突有此強硬之要求，殊屬無理至極，所請駐兵之處礙難依議。」（轉引自張春燕《1910-1911年東北鼠疫災害及應對措施》）態度雖然鮮明，問題仍然突出，中方能否真正解決鼠疫問題呢？俄國，日本是否可能找到其他干預口實呢？

時任奉天交涉司交涉使的韓國鈞意識到問題的嚴重性，為防止無端的爭議及干涉，他主張將此事國際化、公開化，希望通過西方的介入，讓東北的防疫問題變成舉世矚目的公共問題，盡可能爭取控制事件的主動性，在奉天發現首例肺鼠疫患者後，他立即函告英國、法國、日本、德國、美國的駐奉領事官「督憲已飭民政司督率衛生醫院籌設臨時醫院以備查驗留治，及購辦一切消毒藥料，並飭巡警認真檢查，以防傳染」（同上）。這一思路貫徹始終，在不久的萬國鼠疫大會中，韓將「組織繪制《東三省防疫圖》一一呈送各國醫員，受到大家高度讚賞」。他的做法確實也達到了相應的政治目的，在防疫期間，西方多國派人調查防疫情形，並認為，「東省防疫事宜成效卓著，疫事可望不日消滅」，而駐京英德公使「頗為頌佩京師防疫之方法」，稱讚道：「防疫政策為中國創舉，此次竟能先事預防，未至蔓延，足征中國進步實為外人意料之所不及。」（同上）

清廷實際受到的壓力非常巨大，哈爾濱作為商業城市，西式醫院卻相當不足，相關公共衛生措施尚未建立，如果說這只是顯在的不足的話，當時社會、文化因素對防疫的阻礙才是最致命的，也最易授人口實。這一問題，在趙園、馬立志的論文《清末東北鼠疫與習俗改良初探》中多有揭示。比如，春節勞工返鄉是多年的傳統習俗，政府無論如何宣傳，始終難以撼動固有觀念。在大眾防疫知識缺乏的情況下，肺鼠疫通過火車，船舶的傳播，導致疫情一度失控。該論文認為，鼠疫的傳播路線幾乎和勞工回鄉過年的路線一致。又如，大眾對病死的親屬隱瞞不報，這源於死者為大的觀念，而人們將死者土葬或者拋屍於野外，則使得疫情進一步擴散，很顯然，民眾不能理解清政府所謂的隔離制度。即便老中醫也難以幸免。盡管「視死如歸」，由於缺少隔離觀念，他們終不免與中醫信眾同歸於盡。據統計，中醫群體的死亡率不僅遠高於西醫，甚至高於其他群體（據《伍連德在哈爾濱》一書統計，西醫殉職率為5%，醫學生3.4%，中醫44.4%，騎警6.3%，廚師6.7%，士兵5.7%，雜役18.5%，頁114）。再如，百姓狂熱迷信宗教活動，反對消毒、隔離的科學措施。最突出者為黃巾教，他們宣稱入教便可避免鼠疫。這進一步擴大了感染人群。

1910-1911年滿洲里鼠疫沿鐵路線傳播

1910年，傅家甸墳場上屍橫遍野。

伍連德正是在這一時期，被派往哈爾濱指導東北肺鼠疫防治的。1910年12月27日凌晨，抵達哈爾濱僅三天的伍連德便進行了一場屍體解剖，這被視為中國第一例有記載的病理解剖。提取樣本並加以檢驗後，他找到了鼠疫桿菌，確定了流行病是鼠疫。根據以往的知識，鼠疫（腺鼠疫）主要通過跳蚤傳播（嚙齒動物—鼠蚤—嚙齒動物或人），讓他十分疑惑的是，在零下三十多度的東北，跳蚤是如何活躍起來的呢？通過對病症特徵的比較，伍連德想到另外一種傳播的可能性：飛沫傳染。他認為，這次與以往不同，流行的是鼠疫的另外一個類型——肺鼠疫。然而，這一提法當時並未真正地受到重視。

伍連德（1879.3.10-1960.1.21），馬來西亞華僑，公共衛生學家，醫學博士，中國檢疫、防疫事業的先驅，中華醫學會首任會長，北京協和醫學院及北京協和醫院的主要籌辦者，1935年諾貝爾生理學或醫學獎候選人。

與此同時，在東北的日本勢力開始使用自己的防疫辦法——捕殺老鼠。俄國隨後也仿效這一做法，奉天的巡警甚至以每只七枚銅錢的價錢收購老鼠，這種做法非但無效，還具有巨大隱患。比如，收容鼠疫病患的醫院作為最大的傳染源，沒有得到應有處置，真正的傳染無從防備；即使是為了防止腺鼠疫傳播，做法也欠妥當，因為百姓很可能將老鼠藏起來待價而沽，讓後果無法預估——1894年香港鼠疫即有報導，市民藏起老鼠，等待漲價後賣給政府。後來，法國著名防疫醫學專家梅尼在沒有任何保護措施的情況下，接觸病人而死，這件事情終於引起了關注，大家認可了伍連德的觀點。

伍氏口罩

隨後，伍連德申請政府將火車停運，隔離病患，並要求同他並肩戰鬥的醫生戴上他自創的伍氏口罩（兩片紗布夾一塊吸水藥棉，沿用至今，當時成本僅二分半錢），不久又發現了防疫過程中的一個巨大漏洞，即前面所說的，屍體未能正確處理所導致的大規模傳染的問題。伍連德在後來的報告中分析了客觀原因：當時天氣寒冷，土地凍結，致使官民未能將屍體深埋。《伍連德在哈爾濱》一書詳述了他向朝廷申請集體火葬時面臨的困難：這種正面衝擊社會習俗的做法使清廷多有疑慮，因為焚燒屍體可能導致規模更大的民變，後來通過伍連德的支持者的多方努力，才得以批准。

伍連德主持的屍體焚燒

《鼠疫與近代社會》一書中還提及，為了積極控制患者，伍與巡警不惜動用抓捕、鎮壓、強制隔離等強硬手段，這被作者認為也具有重要意義。就今天的傳染病、流行病學知識來說，防控鼠疫已經相當容易，抗生素的出現，對鼠疫桿菌的殺滅更是效果顯著，整個防控技術相當成熟，幾乎到了不值得專門表彰的地步，可是就百年前的醫療技術而言，一旦感染肺鼠疫，就幾乎無可挽回。伍連德曾在萬國鼠疫大會時悲傷地說道：「從這次鼠疫爆發開始，我們使用的預防和治療手段，都是依賴腺鼠疫所提供的大量數據，但是，在傅家甸獲得的經驗已經開始改變我們當初對手中握有的鼠疫疫苗和免疫血清的期待。」（《奉天國際鼠疫會議報告》，頁27）因此，當時事件的重心在隔離與消毒，但所牽涉的問題卻不在醫學，而在社會、政治層面上。

《奉天國際鼠疫報告》

隔離情況圖

書中總結了大量的措施細節，比如東三省總督錫良設立的奉天衛生局，措施就近似西方現代：首先是整頓組織，設置稽核部、醫務部、埋葬部、戶口調查部、檢診部、消毒部、隔離部、藥科部、微生物實驗部，各地設置防疫所，隔離人群，焚燒患者房屋；同一時間，還嘗試由學堂教員普及衛生思想，對各地的戲園、妓院、浴場、飯館、屠宰廠、舊貨商等採取停業甚至取締的措施，將保持清潔作為鼠疫防治措施的重點，公眾防疫和個人防疫相互結合；為了確保清潔，制定了《衛生清道之規則》，派遣衛生專員，在監督垃圾處理的同時，還制定了由清道夫處理垃圾、派遣有醫師率領的清潔隊等規則。

奉天各區清潔調查實施成績

今天看來，這些措施已經沒有多少可以吸引眼球的地方，但可以想像，實際情況更加複雜，通過書中部分案例足可窺見一斑，由於各種社會問題競相暴露，使得錫良不惜動用軍隊，以阻止民眾與政府之間的對立（頁123）。然而作者不無肯定地說道，1910-1911年的鼠疫流行，給予清政府推行衛生制度化的契機，隨後北京，天津，上海的現代衛生制度初具規模，中國逐漸認識到，衛生事業具有廣泛的政治、外交影響，民族主義的觀念也漸次形成。

防疫戰經過六十七天便取得了奇跡般的成績，至1911年3月1日，鼠疫死亡人數為零，億萬生命得以挽救。由此引發的問題頗值得玩味，在一個如此落伍的地區，全面落實一套現代化制度，究竟需要些什麼？按照作者的意思可歸納為，中國因為反對外國以鼠疫防治為由干預中國內政，隨後才建立現代化的衛生制度，換句話說，若無外部條件的倒逼，則沒有中國內部的制度革新。如果把此一結論用於分析上海，天津等地的衛生制度，同樣有解釋效力。

以上海為例，1910年11月於上海閘北考察腺鼠疫防治的公共租界工部局衛生處長斯坦利就說道：「這次閘北的腺鼠疫發生，對租界拓展而言就是一次最好的機會，建議通過適當的管道提出強硬的措施」，在防疫過程中，他提出，「華警如不能彈壓流民保持秩序，工部局遂不得不代為處理」（工部局衛生處檔案，ul-16-2865，Memorandum on Proposed Barricade）。為防此事發生，上海道台劉燕翼和寧波幫的沈仲禮與醫院及閘北警察署進行了會談，11月20日，工部局宣布同意華人自主檢疫，《申報》代表華人發表評論說：「第一，勿以為查驗鼠疫事，工部局已允通融而任意穢污，不加修治，第二，當知自立醫院亦當隨時查驗防疫，如防水火盜賊 此乃公共衛生。」（《申報》，1910年10月25日）據《醫療、衛生與世界中國》所述，華人報刊以「授人口實之可恨」「授人口實之可憂」「華人竟自願放棄主權乎？」為題目，報導華人居民不注重衛生而被西人查處，帶有明顯的鞭策華人的用意。同時中國的公立醫院實施了挨戶檢查，地方政府相關措施也相當合理，「南寧路相反方向的房屋，從天寶里起，用鐵板加以隔離，防止攜帶腺鼠疫菌的老鼠侵入。另外還包括老鼠的捕獲、同地區的交通封鎖、居民的體檢、預防接種、對住宅的檢查與消毒，屍體處理」（《申報》，1911年3月21日）。華人的自主檢疫沒有引發任何社會動蕩，取得的效果更讓工部局無話可說，在隨後防治傳播自東北的肺鼠疫時，工部局也明確宣布，華人患疫，查驗、隔離、診治，概由華人醫院自行辦理。

至於天津，當地的巡警，商務總會也予以積極回應，商務總會設置了防疫保衛醫院，由中國的醫師進行檢查和診斷，各個地區都配以董事進行檢查並報告患者情況。廣仁堂還設置西式醫院，內有研究所、檢查室和病房。他們的意識相當的明確，「倘若華人置之不理，恐不免外人出而干涉」[《天津商會檔案匯編（1903-1911）》下冊]。在這之後，作者還分析了大連關東州的類似情況，但是否可由此推論，外國人對中國衛生行政的干預絕非一時一地之事，凡有租界的城市，都有相同的現象和中方的類似態度呢？

《伍連德在哈爾濱》

1917年伍連德所參與的山西鼠疫防控，也許可以作為另一項證據，《伍連德在哈爾濱》對此事做了記錄。據伍連德的了解，鼠疫從8月開始爆發於綏遠，9月下旬傳入包頭，10月中旬傳入土默特齊和歸化，11月由薩拉齊貿易的商人傳入山西大同縣。12月下旬，綏遠的疫情已經十分嚴重，已經蔓延至達薩拉齊，緊接著就是豐鎮。鼠疫由西向東，緩慢、穩定而清晰地推進。伍連德意識到，如果傳到大同，鼠疫便再難控制，因此必須在豐鎮設防。此時還有兩名作為志願者參與防控的美國醫生，他們一路追蹤鼠疫，比較了解情況。這兩名醫生告訴伍連德，當地官員根本不聽他們的建議，甚至不承認鼠疫的存在。伍連德憑借自身威望，引起了當地官員的重視，他建議，立即建立傳染病醫院和隔離病房，阻斷由西向東的交通，來往行人須由衛生人員檢查後發給路條才能通行，並控制在大同、張家口、南口的人員來往，然而，當地政府採取的措施卻是徹底封鎖要道，結果行人從鄉村繞道，致使疫情很快在農村傳播開來。不久之後，一起偶然事件，讓伍連德徹底出局。

1918年1月10日，伍連德麾下的一名美國醫生，按常規取走一名死者的脾臟，目的是避免鼠疫擴散，但沒有清洗和縫合屍體，也沒有為之穿戴衣帽。對死者家屬而言，這是極為不敬的輕率之舉。狂怒的死者父親當場召集同鄉，想要殺死這位醫生，不久便發展為民眾的仇洋情緒，事態逐漸失控。情緒激昂的民眾闖入醫師駐地縱火，防疫隊的工作難以為繼。伍連德是由外交部調派的，並沒有指揮全權，而此時主政山西的閻錫山擔心中央政府介入，乾脆讓各地自行推進防疫工作。此事最終不了了之，伍連德被迫離開山西。而後果則是慘痛的：據估算，死亡人數超過一萬六千人。

這種案例是否多到具有統計意義，尚不清楚。然而這種明顯帶有「衝擊—反應」色彩的解釋模式，始終讓人警惕。畢竟，理論層面的邏輯推導，與鮮活、豐滿的歷史細節之間是存在差距的。不過，目前討論近代政治與醫學問題的著作，也並未產生實質性的解釋范式的突破，《鼠疫與中國》所提出的問題，依然需要我們直面。

在這本書中，作者著筆較多的，是中國現代衛生體制的建立過程，比如衛生行政中的不足與進步，最重要的是討論了防疫效果與現代衛生制度的相關性。同時，通過比較日本在台灣推行衛生行政的經驗，作者提出一個觀點——現代衛生制度以及由此產生的社會動員，使政府成功地介入社會。本書最有洞見的部分，是作者通過分析國民政府為了恢復國際地位收回檢疫權的努力，勾勒出中國現代衛生制度背後的邏輯。筆者認為，從醫學史觀察政治社會史，帶給讀者的也許是不一樣的思考。

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