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監察院外交及國防委員會議於111年3月17日針對國防部陸軍第八軍團二○三旅班長柳姓下士自殺案，通過監察委員賴振昌、葉大華調查報告，指出陸軍二○三旅內控管理機制及文化有缺失、心理輔導及自殺防治措施不足、單位與親屬連繫情形流於形式、士官幹部敏感度不足等情，均核有疏失。促請國防部議處相關失職人員並確實檢討改進。
調查報告指出，柳下士於109年11月6日至11月12日依規定實施休假，經查於11月6日至11月11日休假期間，屢遭上級長官、同仁透過通訊軟體多次聯繫公務，並於11月10日因柳下士未依時任蘇連長口頭律定向其報告班兵開立假單一事而遭責罵，然事發當時柳下士已向其代理人(輔導長)報告班兵開立假單一事，然蘇連長仍認應事後向其報告。此屬柳下士休假期間卻仍被要求進行公務回報，顯然未落實代理人制度。按二○三旅單位主官（管）要求屬員執行單位回報作法，係與現行國防部規範代理人制度顯有不同，國防部允宜就相關管理措施積極檢討，並應究責本案相關失職人員。
監察委員指出，柳下士甫入部隊迅即經歷多次單位轉換，新進士官養成不易，本職學能尤為重要，多次環境調整不僅考驗新進士官適應能力，亦挑戰幹部的領導統御能力。針對不適服之志願役官兵，國防部訂有國軍退場機制。國防部調查稱柳下士曾於109年8月向上級長官表達有離開軍旅的想法，經幹部約談後，柳下士遂改變退伍想法，然此與柳下士之姊表達柳下士於109年11月身亡前仍未改變退伍之想法明顯相佐，顯然柳下士對退場機制的理解及感受，與基層幹部接受訊息顯有落差，且單位未確實與柳下士家屬聯繫與釐清。
報告指出本案雖經台南地檢署偵查終結，認無足夠證據證明蘇連長對柳下士生前施以不當管教，遂為不起訴處分確定。然柳下士於109年3月起陸續經歷多起影響其身心重要事件，早有徵兆，陸軍二○三旅卻屢錯失關鍵介入協處時間點，致使憾事發生，國防部對於察覺軍官、士官及士兵環境、身心狀態轉換之危機評估顯有不足。國防部就本案調查報告仍多歸咎於柳下士個人議題，監委指出國防部應就該部調查報告中自行指出之系統性問題納入自傷風險管理，方能防範自傷事件於未然。
近期適逢國際發生烏俄重大戰爭，引發各界關注我國募兵制戰力是否充足，以及延長徵兵制役期之議論。監察委員語重心長表示，近年國防部辦理招募士官兵不易，惟有改善軍中管理文化、確實檢討相關人員管理及退場制度，方能穩定留才於國軍。
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