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創新設計、智能研發和臨床驗證都是推出一款醫療產品的關鍵步驟，但如果沒有監管機構的認證，許多創新產品將永遠沒有機會面向患者和消費者。
近年來，數字醫療的快速發展催生出了許多相關產品。在美國，負責監管的 FDA（食品藥品監督管理局）不斷推出新計劃、改革現有規定，旨在簡化審批新產品的流程，開拓數字醫療市場。
動脈網梳理了 FDA 對數字醫療產品的監管歷程。本文的主要內容包括：
1. 盤點：2016-2018 年 FDA 認證的數字醫療產品
2. 回顧：FDA 如何監管數字醫療技術和產品？
盤點：2016-2018 年 FDA 認證的數字醫療產品
截至目前，2018 年共有 41 款數字醫療產品獲得了 FDA 認證。
第一大類：De Novo 認證（自動化 III 類指定評估）
1.2018 年 2 月，FDA 宣布允許 Viz.ai ‘s Contact 上市。Viz.ai ‘s Contact 是一種臨床決策支持 ( CDS ) 工具，用於分析 CT 結果，並判斷患者是否患過中風。
2.2018 年 4 月，FDA 批准了診斷公司 IDx 的 De Novo 申請，允許其基於人工智能的軟件系統 IDx- dr 進入市場，用於自動檢測成年患者的糖尿病視網膜病變。這一決定標誌著 FDA 首次批准基於人工智能的診斷系統在美國上市，該系統無需臨床醫生診斷就可提供檢測結果。
3. 以色列公司 DreaMed Diabetes 推出的糖尿病治療決策支持產品 DreaMed Advisor Pro 也獲得了 FDA 的 De Novo 認證。基於雲計算的 DreaMed Advisor Pro 是一款助患者管理 1 型糖尿病的人工智能軟件，它可以分析來自連續血糖監測器、胰島素泵和自我監測器的數據，以確定輸送胰島素的含量。
4. 互聯醫療公司 Fresca Medical 獲得了 FDA 的 De Novo 認證，可以銷售其名為 Curve 的設備，這是一種治療阻塞性睡眠呼吸暫停的正壓通氣系統。Curve 包括流量發生器、輕量級的人體工程學空氣輸送軟管和鼻枕。不同於其他同類產品，該設備採用的是 SmartValve 技術，這種技術比其他系統使用的氣流更少，可幫助睡眠呼吸暫停綜合症的患者依從性更高。
5.Natural cycle 的避孕應用程序獲得了 FDA 的批准，可向 18 歲以上絕經前女性銷售此款產品。這款由算法驅動的應用程序此前在英國獲得批准，目前正接受多個監管機構的審核。它通過在早上測量體溫並提交關於月經周期的信息，幫助用戶追蹤月經周期，並告知她們什麼時候最容易受孕。
6. 蘋果公司在第四代 Apple Watch 中內置心電圖儀，這一功能已獲得 FDA 的認證。用戶需要大約 30 秒的時間來做心電圖，然後將心電圖存儲在蘋果的健康應用程序中。通過 Apple Health Records，一些用戶還可以直接向醫生發送數據。此外，FDA 還批准了蘋果公司一項檢測心房顫動的算法。除了心電圖，它還能讓手表在後台掃描用戶的心律，如果發現心律不正常，它就會發出通知。
7. 23andMe 個人基因組服務（PGS）是一種定性基因分型評估系統，應用於使用 Oragene Dx OGD 500.001 收集的人唾液中分離的基因組 DNA，以便在廣泛的多基因檢測中同時檢測、報告和解釋遺傳變異。該評估系統旨在使用戶能夠直接訪問有助於與醫療保健專業人員討論的遺傳信息。
8. Bose 助聽器旨在為 18 歲或 18 歲以上的輕度至中度聽力障礙患者提供聲音，用戶可以根據需求對 Bose 助聽器進行自主調整，但無需預編程或聽力測試。FDA 將 Bose 助聽器分類為自適應空氣傳導助聽器下的 II 類醫療器械，可用於直接銷售和使用，而無需聽力保健專業人員的協助。
9. MolecuLight i：X 是一種手持式成像工具，允許臨床醫生診斷和治療皮膚傷口，並且僅供處方使用。按照 FDA 要求，MolecuLight i：X 可以用於查看和以數字方式記錄傷口圖像，觀察並以數字方式記錄當傷口暴露於雷射環境中時，傷口所形成的熒光圖像。
10. OsteoDetect 使用機器學習技術分析腕部 X 光片，做到在復查前後路（PA）和外側（LAT）X 線片中，識別並突出顯示成人手腕橈骨遠端骨折在的目的。FDA 認為 OsteoDetect 屬於放射計算機輔助檢測與診斷軟件，並將其歸類為 II 類醫療器械。
11. picoAMH ELISA 用於體外的酶聯免疫吸附測定（ELISA）抗苗和勒管激素（AMH，也稱為 Müllerian 抑制物質（MIS））在人血清中濃度的定量測量。前述物質能夠顯著作用於 42 至 62 歲女性的絕經狀態。FDA 要求 picoAMH ELISA 應該與其他臨床和實驗室檢查結果以及該檢測結果一起使用，不能單獨應該用於做出診斷或治療決定。此外，FDA 規定 picoAMH ELISA 僅能憑處方用於體外診斷用途。
第二大類：糖尿病
12. 糖尿病數字健康公司 Glooko 旗下的移動胰島素劑量系統 ( MIDS ) 已獲得 FDA 的認證，該系統是一種應用程序驅動的工具，可直接根據從患者血糖儀收集的數據調整胰島素劑量。MIDS 允許臨床醫生創建一個定制的治療計劃，並通過應用程序發送給 2 型糖尿病患者。
13Medtronic 公司 2018 年獲得了 FDA 的四次批准，第一次是增加了 Guardian Sensor 3 的功能，允許患者將傳感器戴在上臂。該傳感器是 MiniMed 670G 系統的一部分，也是目前唯一一個通過 FDA 批准的連續血糖監測器，它通過混合閉環系統控制胰島素的自動輸送。
14. 第二項獲得認證的產品是 Guardian Connect。這款產品可以連接智慧型手機，用於每天多次注射胰島素的患者。Guardian Connect 系統由 Guardian Sensor 3 和附屬發射器組成，可以通過藍牙將連續采集的血糖數據發送到用戶手機上，相關應用程序可以在發生高血糖或低血糖 60 分鐘前提醒患者。
15. 第三次是允許 MiniMed 670G 向 7 歲至 14 歲的 1 型糖尿病兒童開放，該產品是一種閉環型胰島素輸送系統。2016 年，MiniMed 670G 成為首個獲得 FDA 批准的連續血糖監測系統，但當時 FDA 規定只有 14 歲以上的患者才可以使用。
16. 第四項獲得認證的產品是深部腦刺激 ( DBS ) 臨床系統和 ActivaProgramming 應用程序。DBS 系統通過手術植入患者的大腦，向選定區域提供電刺激。ActivaProgramming 應用程序可以簡化工作流程，為神經學家和神經外科醫生提供可操作的信息。
17.Dexcom 推出的集成型連續血糖監測系統 ( iCGM ) Dexcom G6 是第一個獲批的可互操作的連續血糖檢測系統，也是 FDA 認可的唯一一種 iCGM，可與其他兼容的醫療設備和電子接口集成，如自動胰島素給藥系統、胰島素泵、血糖儀等糖尿病管理電子設備。
18.FDA 批准 Insulet Corporation 的產品 OmniPod Dash 胰島素管理系統進入市場。該產品包括一個可穿戴的胰島素泵，可以通過控制基礎速率和用量幫助患者進行治療。Dash 系統還包括一個帶有觸摸屏的手持個人糖尿病管理器，可以通過藍牙與 pod 連接。
19.Senseonics 推出的植入式連續血糖監測系統 Eversense 獲得了 FDA 的批准，將在美國上市。該公司已經在歐洲、中東和非洲銷售其第二代設備。
第三大類：心血管
20. 史丹佛大學所屬的 PhysioWave 推出的脈搏波傳導速度 ( PWV ) 心血管分析儀 PhysioWave Pro 獲得了 FDA 的認證，該產品可用於監測從心臟向身體輸送血液的血管、脈搏和體重，以判斷用戶是否患有心血管疾病。
21. 以色列的深度學習初創公司 Zebra Medical Vision 獲得了 FDA 的 510 ( k ) 認證，該公司的冠狀動脈鈣化評分算法（Coronary Calcium Scoring algorithm）可以通過電子計算機斷層掃描，幫助醫生量化患者冠狀動脈鈣化的程度。
22.PhysIQ 公司推出的一款心房顫動檢測分析引擎獲得了 FDA 的批准，可用於患者護理和臨床試驗。該引擎可與 PhysIQ 公司其他獲批產品共同使用，提供數據分析。
23.FibriCheck 宣布其應用程序獲得 FDA 的 510 ( k ) 認證，該程序使用智慧型手機的錄影頭和人工智能來監測心律失常。該公司預計將在 2019 年將其產品推向美國市場。
24.Medicalgorithmics 的子公司 MediLynx 推出的移動心臟康復系統 PocketECG CRS 獲得了 FDA 的 510 ( k ) 認證。該產品基於 PocketECG 技術，可以在 30 天遠程監控心律失常患者。PocketECG CRS 還包括一個內置的加速度計和一個觸摸屏，可將數據傳送到在線監測平台和醫生門戶網站。
第四大類：神經學
25.Empatica 的 Embrace 是一款檢測癲癇的可穿戴設備，今年 1 月獲得 FDA 的 510 ( k ) 認證。這款產品已經被制藥公司 Sunovion 用於臨床試驗，但使用者必須從神經科醫生那里獲得處方，才能使用這種設備的癲癇檢測功能。
26.MemoryMD 公司推出的兩款產品—— NeuroEEG 和 NeuroCap 都獲得了 FDA 的認證。NeuroEEG 是一種戴在手臂上無線放大器，可以通過藍牙將腦電圖信號傳送到電腦和雲端數據庫。NeuroCap 是一款 19 通道一次性腦電圖耳機，兩款產品可以配合使用。
27. 腦血管成像公司 iSchemaView 旗下產品 Rapid CTA 是用於計算機斷層血管成像 ( CTA ) 的 3D 成像平台。而 CTA 掃描可以幫助臨床醫生可視化患者的大腦動脈。
28.2018 年 6 月，MindMaze 公司獲得了 FDA 對 MindMotion Go 的認證，這是一個針對中輕度損傷的家用神經康復治療平台。使用基於微軟 Kinect 的動作捕捉技術，該產品可以讓患者在 3D 環境中進行一系列活動，以促進康復。
29. 醫療設備公司 DyAnsys 推出的可穿戴耳神經刺激裝置已獲得 FDA 批准，可用於治療阿片類藥物停藥症狀。
30.SPR Therapeutics 公司推出了可穿戴疼痛管理設備—— Sprint 外周神經刺激 ( PNS ) 系統，更新後的平台支持可充電電池以及配有藍牙的控制器。
31.Pear Therapeutics 公司旗下產品 ReSET 成為 FDA 批准的首款數字處方產品，將用於興奮劑、大麻、可卡因或者酒精等藥物濫用障礙症的輔助治療，幫助患者重新控制藥物上癮症。
第五大類：遠程醫療
32.toSense 公司的 CoVa 監測系統是一款遠程患者監測項鏈，今年獲得了 FDA 的第二次批准，允許該公司更新軟件，在原有產品上增加新功能，即測量腦卒中梗塞體積和輸出量。此外，還允許設備連接到一個移動應用程序，該程序允許醫療專業人員遠程查看測量數據。
33. 互聯健康公司 Kinsa 推出了一款名為 Kinsa QuickCare 的無線設備。QuickCare 溫度計可以在 8 秒內讀取溫度，而且保留了先前產品 Smart Stick 的大部分軟件功能。
34-37. 智能吸入器公司 Adherium 獲得了 FDA 的 510 ( k ) 認證，可銷售其用於阿斯利康 Symbicort 氣霧劑吸入器的吸入器監控設備—— SmartTouch for Symbicort。該裝置可以安裝到患者的吸入器上，用於監測和改善藥物依從性，幫助臨床醫生查明患者何時以及如何誤用吸入器。幾個月後，Adherium 推出的針對 ProAir HFA、Ventolin HFA 和 Flovent HFA 吸入器的其他產品也獲得了 FDA 的非處方許可。
38. 傳感器製造商 MC10 推出的 BioStamp nPoint 系統首次獲得 FDA 的 510 ( k ) 認證。該系統由可重復使用的傳感器貼片組成，可以 24 小時監控用戶。該傳感器可以記錄各種生命體征，比如運動和心率等，並將相關數據顯示在同樣由 MC10 公司提供的手機上。
39. 以色列公司 Healthy.io 推出的 dip.io 也獲得了 FDA 的 510 ( k ) 認證。該產品是一款家用尿液分析工具，它可以讓智慧型手機的錄影頭在不受燈光或環境的影響下準確讀取測試條。
40. 初創公司 RightEye 旗下的基於雲計算的追蹤系統和軟件獲得了 FDA 的 510 ( k ) 認證。該系統和軟件通過記錄、觀察和分析患者的眼睛，幫助臨床醫生識別患者的視覺追蹤障礙。其主要功能包括功能性視力篩查、閱讀評估、運動視力評估、訓練和大腦健康。
41. Biop 的數字陰道鏡，設計用於放大觀察陰道，子宮頸和外生殖器，使醫生能夠識別病變或癌症等異常情況，並選擇活檢區域。Biop 的系統由兩個主要單元組成：數字陰道鏡單元，連接到主控制單元。將 Biop 的數字陰道鏡單元連接到控制單元，可以對子宮頸進行全數字化和高分辨率成像，並可以在彩色觸摸屏上查看圖像。
2017 年，共有 43 款創新型數字醫療產品獲得 FDA 的認證，糖尿病管理產品和心電信號監測產品占據較大比例。
2016 年，共有 37 款數字醫療產品獲得 FDA 的認證，其中最多的是血糖 / 糖尿病類產品。
回顧：FDA 如何監管數字醫療？
2013 年 9 月，FDA 正式公布 ” 移動醫療應用指導最終版 ” ( Mobile Medical Application Final Guidance ) ，標誌著移動醫療在發展上開始有初步的依循規範，為之後數字醫療的發展奠定了基礎。
根據 FDA 的規定，需要被監管的醫療設備 / 器械分為 3 類：
1. I 類——低風險，受一般控制。I 類醫療設備是可以連結並控制一個或多個醫療設備，或是顯示、儲存、分析、傳送特定患者數據的醫療設備。
2. II 類——中度風險，受一般控制和特殊控制。II 類醫療設備是可以藉由配件、顯示器、傳感器或是現行已受法規規範的醫學設備具備的功能，讓移動裝置可以轉變成受法規規範的移動醫療裝置
3. III 類——高風險，受一般控制和上市前批准。III 類醫療設備可以執行特定患者的數據分析、提供特定患者的診斷或治療建議。
在對設備進行分類之後，需要進行相應的申請。最常見的上市前申請類型包括：
1.510（k）（上市前通知）；
2.PMA（上市前批准）；
3.De Novo（自動化 III 類指定評估）；
4.HDE（人道主義豁免設備）；
2017 年 7 月，FDA 發布了 ” 數字健康創新計劃 “（Digital Health Innovation Action Plan, DHIAP ），包括頒布新法規實施相關的指導原則、重構數字健康產品監管體系和增長專業知識三個方面。其中闡述了對於確保高質量、安全和有效的數字醫療的指示，並宣布該計劃與《作為醫療器械的軟件指南》（Software as a Medical Device ( SaMD ) guidance）目的一致。
截至 2017 年底，FDA 已初步完成了一些 ” 數字健康創新計劃 ” 中比較重要的工作。其中，” 臨床和患者決策支持軟件 ” 指導原則草稿、”21 世紀治療法案 3060 章導致的已有醫療器械軟件政策的修改 ” 指導原則草稿和 ” 作為醫療器械管理的軟件：臨床評價 ” 指導原則終稿，是對 21 世紀治療法案中的一些重要條款進行的闡述，並明確了 FDA 在數字健康領域中所扮演的角色。
2017 年 7 月，FDA 還公布關於數字健康軟件預認證（Pre-certification , PreCert）計劃的決定。FDA 的預認證試點表明 FDA 將選擇並預先認證特定的數字健康開發商，例如經過客觀標準評估的企業，這些客觀標準包括軟件開發 / 設計的進步，以及對軟件開發進行有效驗證並確保質量。經過預認證後，該數字健康開發商生產的低風險移動醫療產品將不必進行額外的 FDA 審評，或採取簡化審評流程。
2018 年 11 月，FDA 宣布將對 510 ( k ) 申請規定進行改革。510 ( k ) 文件是向 FDA 遞交的上市前申請文件，目的是證明申請上市的器械與不受上市前批准 ( PMA ) 影響的合法上市器械同樣安全有效，即為等價器械 ( substantially equivalent ) 。FDA 宣布將在 2019 年推出一個全面替代 510（k）的新審批路徑。對於前基設備（predicate device）則會考慮設置 10 年的時間限制。
2018 年 12 月，FDA 提出了 De Novo 申請的新草案。在美國，對於沒有合法上市對比產品的器械，即使屬於中低風險，仍然無法通過 510 ( k ) 申請途徑建立實質等同，獲得上市許可。針對這類產品，FDA 於多年前建立了 De Novo 申報途徑，對產品進行普通控制或特殊控制，避免按照最高類別 III 類申報，給企業降低負擔，以便患者能夠及時獲得安全有效的器械。
FDA 本次發布的 De Novo 分類規則新草案更加透明有效地闡明了在該路徑中提交文件的需求和 FDA 審核的過程，例如，擬議的法規和要求將提供關於重新分類過程的結構、清晰度和透明度，包括與重新分類請求的格式和內容有關的要求，以及接受、批准、拒絕和撤回重新分類請求的過程和標準。如果最終確定，將有助於對新型醫療設備進行適當分類，使設備開發商能夠利用這一路徑開發更多的新型設備。
參考資料：
1.https://www.mobihealthnews.com/content/fda-roundup-major-device-app-and-algorithm-approvals-2018-so-far
2.https://vcbeat.net/ZTMwMDEyZWI2MTAyNDg4N2E0OWNmOTgxNzczOTNhZmE=
3.https://vcbeat.net/MTkyMDA0MGFlZDVlMjA1ZDA3M2MzZmZjOGQzNTAzNTk=
4.http://www.appliedclinicaltrialsonline.com/look-fda-s-digital-health-action-plan