尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
來源：馬老師話醫法
導語：本案中，醫方沒料到，未修改的文書模板成了有錯的證據！
案例
2010年12月2日，患者王某因交通事故致左耳外傷出血伴雙下肢活動障礙一小時急診到某醫院，查體：一般情況可，神志清，雙側瞳孔等大等圓，光反靈敏，頸部無抵抗感，左耳耳廓活動性出血，……雙側屈伸腕肌力3級，屈伸指肌力3級，…….雙下肢肌力0級…….
診斷：左耳耳廓撕脫傷、頸椎損傷？立即給予左耳耳廓撕脫傷清創縫合，急請脊柱外科會診。給予頸托外固定，絕對臥床，軸線翻身。頸椎、腰椎MRI檢查示：頸7椎體骨折，脫位並頸髓損傷。行頸後路減壓復位+前路減壓、植骨、內固定術。住院治療兩月餘，患者家屬要求自動出院。
出院時患者上肢肌力4級，下肢肌力0級，氣管切開帶管。
2013年1月，患者以醫方過錯實施無效手術導致患者高級別傷殘為由起訴至人民法院，要求院方承擔各項損失共計60萬元。
經司法鑒定，認為患者構成Ⅰ級傷殘，屬於一級護理依賴，需兩人護理；醫方對患者的診療存在輕微過錯，參與度為5%-10%。最終醫方賠償患者近16萬元。
問題
患者多發外傷，傷情嚴重，醫方在患者入院後及時檢查明確診斷並給予手術治療，雖然最終治療結局不佳，但是，顯然交通事故是主因，那麼，司法鑒定機構認定醫方存在輕微過錯的依據是什麼？
經仔細閱讀司法鑒定意見書，見分析意見中，對醫方過錯的表述如下：……在有證據表明頸椎、頸髓損傷的前提下，仍檢查頸部抵抗情況，是導致損傷加重的誘發因素……
教訓
見鬼了，距離事發近兩年，鑒定專家看見接診醫生檢查患者頸部抵抗情況了？有證據表明？什麼證據？難道是，我們又把自己撂坑里了？
司法鑒定，乃至整個醫療損害侵權案件的處理，證明力最強、最有說服力、最符合證據三性要求（合法性、真實性、關聯性）的證據，除了病歷，還有什麼！
病歷書寫的意義不再贅述，病歷規範書寫的重要性也無需多言，但病歷規範書寫的主要目的絕不是為了醫務人員自身執業風險的規避，如果做錯事，多好的文書都救不了你，但如果你沒做錯事，糟糕的文書可能會害了你。規範書寫的主要意義是真實，無論對錯，都應該真實，即使錯了，也知道以後如何不再錯。
電子病歷的使用，對於提高臨床工作效率，減少醫務人員書寫病歷文書的壓力具有積極意義，也是信息化時代的必然要求，但是電子病歷文書模板的使用在臨床工作中還是存在一些不規範使用模板的情況。病歷文書復制黏貼現象嚴重，再難看到個性化的病歷書寫。前述案例就是典型的因復制入院記錄後未做修改導致的醫療糾紛。
作為臨床經驗豐富的外科醫生，患者多發外傷並高度懷疑頸髓損傷的情況下，高度確信其未做頸部抵抗感的查體，但未修改的文書模板成了有錯的證據。
6個字，十六萬，多麼昂貴的教訓！