肺栓塞診斷難？其實 7 個檢查就搞定

肺血栓栓塞症 (PTE) 起病一般急驟隱匿、無典型臨床表現、發現較晚、病死率和致殘率高，因此早期識別 PTE 至關重要。

當前 PTE 的最終確診依賴於「金標準」檢查，但在臨床工作中因各種原因，其應用性低，故本文主要從如何評估以及常用輔助檢查方面來淺談 PTE 的早期識別。

危險因素

凡可導致血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態的因素（Virchow 三要素，圖 1）均為 PTE 的危險因素。年齡是獨立的危險因素，隨年齡增長，VTE 發病率逐漸升高。

圖 1.Virchow 三要素（人物肖像來源：維基百科）

表 1. 肺栓塞常見危險因素

來源：肺血栓栓塞症診治與預防指南 (2018). 中華醫學雜誌,2018,98(14)

識別 PET 第一步：先進行臨床可能性評估

PTE 臨床表現形式多樣，缺乏特異性（僅約 20% 的患者出現典型肺梗死三聯征：呼吸困難、胸痛、咯血），其最常見症狀和體征分別為不明原因的呼吸困難、呼吸急促（表 2）。

表 2. PTE 常見症狀與體征

來源：肺血栓栓塞症診治與預防指南 (2018). 中華醫學雜誌,2018,98(14)

基於危險因素和臨床表現已制定出多種 PTE 臨床可能性評分表，目前常用簡化版 Wells 評分和修訂版 Geneva 評分量表（表 3）。

表 3. 簡化版 Wells 評分和修訂版 Geneva 評分量表

來源：肺血栓栓塞症診治與預防指南 (2018). 中華醫學雜誌,2018,98(14)

• 以上評估結果為低度可能時：

可應用肺栓塞排除標準（Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria，PERC，表 4），評分為 0 分時，PTE 可能性<1%，無需進行 D–二聚體等相關檢查。

表 4.PER

PERC 的安全性已被 Freund 等證實。需注意的是 PERC 僅適用於低度可能的患者。

識別 PET 第二步：疑似肺栓塞者，按照以下流程圖進行評估

近年來提出一種新的簡化肺栓塞篩查流程的 YEARS 方案。

圖 2.YEARS 方案（圖片來自 Lancet）

常用的 7 個輔助檢查及如何評估

1. D–二聚體

D–二聚體的影響因素眾多，其作用主要用於排除 PTE。D-二聚體水平<500μg/L，可基本排除急性 PTE。

目前常用經年齡調整的 D-二聚體臨界值 （>50 歲患者為年齡 (歲)×10 μg/L）來提高老年患者的診斷特異性。

2. 動脈血氣分析

盡管 40%PTE 患者的動脈血氧飽和度正常，20%PTE 患者的肺泡-動脈氧分壓差（P_(A-a)O₂）正常, 但這也從側面說明大部分 PTE 患者的動脈血氣分析會發生異常，這為我們 PTE 疑診提供了線索。

PTE 患者的血氣分析一般表現為低氧血症、低碳酸血症、P_(A-a)O₂增大。

P_(A-a)O₂(mmHg)= P_AO₂–P_aO₂

P_AO₂= F_iO₂（P_atm–PH₂O）–P_aCO₂/0.8

F_iO₂：吸入氧濃度，P_atm：大氣壓，PH₂O: 水蒸氣壓

可簡化為：P_(A-a)O₂(mmHg)= 150–1.25PaCO₂–P_aO

不吸煙年輕人 P_(A-a)O₂正常值為 5～10 mmHg，正常情況下 P_(A-a)O₂隨年齡增長而增加，每 10 年增加 1 mmHg，一個保守評估 P_(A-a)O₂正常值方法為：P_(A-a)O₂正常值 =（年齡/4）+4。

3. 心電圖

PTE 的心電圖表現形式多樣，可表現為：竇性心動過速、完全性或不完全右束支傳導阻滯、V1～V4 導聯 T 波改變和 ST 段異常、S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ、肺型 P 波、電軸右偏、順鐘向轉位等，典型的 S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ在臨床上少見。

鑒於此，2001 年 Daniel 等基於心電圖表現建立起簡便易行的 21 分心電圖積分法（表 5），通過心電圖識別 PTE 的病理生理改變，並指出心電圖得分 ≥ 10 分時，提示重度肺動脈高壓（敏感性 23.5%，特異性 97.7%）。

2007 年 Tossi 等的研究表明，心電圖得分 ≥ 3 分時，提示右心室功能不全（敏感性 76%，特異性 82%）。

表 5. Danniel 心電圖評分

此外，一些新的心電圖參數也可提示存在 PTE（圖 3）。

RS 段時間延長可預測肺栓塞，切值為 64.20ms 時預測急性肺栓塞的敏感性、特異性分別為 85.3%、79.4%。V1 和 V6 導聯間 QTc 差值 ≥ 20ms 在診斷 PTE 方面的敏感性、特異性、陽性預測值分別為 82.2%、100.0%、100.0%。

圖 3. 心電圖參數示意圖（來源： Medicine (Baltimore)）

4. 胸部 X 線片

大多數 PTE 患者的胸部 X 線會出現非特異性變化（肺不張、胸腔積液、肺浸潤、患側膈肌抬高等），主要用於排外其它診斷。

需注意的是，以下罕見的典型胸部 X 線征象高度提示 PTE。Westermark 征（圖 4，局部血管紋理減少）、Hampton’s hump 征（圖 5，肺內楔形實變影）和 Palla 征（圖 5，右下肺動脈擴張）。

圖 4. Westermark 征（圖片來自 NEJM）

圖 5. Hampton’s hump 征 (長箭頭) 和 Palla 征（短箭頭）（圖片來自 Circulation）

5. 超聲心動圖

超聲心動圖可提示診斷、對 PTE 進行分層以及除外其他心血管疾病，並因可床旁進行檢查，操作性強，重要性日益受到重視。超聲心動圖表現包括直接征象和間接征象（表 6）。

表 6. 超聲心動圖直接征象和間接征象

圖 6. 超聲征象（來源：Echocardiography in the Evaluation of Pulmonary Embolism.CardiolRev）

圖 7.超聲征象（來源：Echocardiography in the Evaluation of Pulmonary Embolism.CardiolRev）

當疑似 PTE 患者的超聲心動圖出現以上表現時，需警惕存在 PTE。

Kurzyna 等的研究結果表明，單獨應用 60～60 征、McConnell‘s 征在識別急性肺栓塞方面的敏感性分別為 25% 和 19%、特異性分別為 94% 和 100%。兩者聯合應用時可提高急性肺栓塞檢出率（敏感性 36%、特異性 94%）。

6. 加壓靜脈超聲成像

加壓靜脈超聲成像（CUS）可發現 95% 以上的近端下肢靜脈內血栓，故一般我們首選 CUS 診斷 DVT。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為 DVT 的特定征象和診斷依據（圖 7）。

圖 8. CUS 示意圖（CFA: 股總動脈；CFV：股總靜脈；GSV：大隱靜脈；LT：左側（圖片來自哈里森內科學 20 版））

7. 肺部超聲

肺部超聲（lungultrasound,LUS）可能會顯示典型的周圍型 PTE 表現：

胸膜下楔形或圓形（楔形多見），界限清楚，大小約 5-30 mm 的低回聲病灶，平均每名患者有 2.5 個該病灶，可伴少量胸腔積液。

該病灶的產生是由於肺表面活性物質減少，血栓事件發生幾分鐘內，肺部充滿液體。2012 年肺臟超聲國際聯合會聲明當有 CTPA 禁忌症或不能檢查時，建議將 LUS 應用於可疑肺栓塞患者（圖 8）。

LUS 診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別高達 87%、83.0%。

圖 9.肺部超聲示意圖（來源Ultrasound Med Biol）

臨床醫師可通過識別危險因素、做好 PTE 臨床評估、進行可及的輔助檢查可早期識別 PTE。

參考文獻：

1. 中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組. 肺血栓栓塞症診治與預防指南 (2018)[J]. 中華醫學雜誌,2018,98(14)：1060-1087.

2.Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A ,et al.Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians[J]. Ann Intern Med.,2015,163(9):701-11.

3.Freund Y, Cachanado M, Aubry A,et al.Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial[J]. JAMA.,2018,319(6):559-566.

4.van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study[J]. Lancet,2017,390(10091):289-297.

5.https://en.wikipedia.org/wiki/Alveolar%E2%80%93arterial_gradient.

6.Daniel KR, Courtney DM, Kline JA.Assessment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG[J]. Chest, 2001,120(2):474-481.

7. Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV.Electrocardiographic score and short-term outcomes of acute pulmonary embolism[J]. Am J Cardiol,2007,100(7):1172-11766.

8.Rencuzogullari I, Çağdaş M, KarabağY,et al. A novel electrocardiographic parameter for diagnosis of acute pulmonary embolism: RS time: RS time in acute pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2018 Sep 5.pii: S0735-6757(18)30739-3.

9.Park SJ, Kwon CH, Bae BJ,et al. Diagnostic value of the corrected QT difference between leads V1 and V6 in patients with acute pulmonary thromboembolism.Medicine (Baltimore).2017 Oct;96(43):e8430.

10.Krishnan AS, Barrett T. Images in clinical medicine. Westermark sign in pulmonary embolism.N Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):e16.

11.Ladeiras-Lopes R, Neto A, Costa C, et al.Hampton’s hump and Palla’s sign in pulmonary embolism. [J].Circulation,2013,127(18):1914-1915.

12. 王浙樺, 李亞清, 范小明, 等. 超聲檢查在肺栓塞診斷中的應用進展 [J]. 中華結核和呼吸雜誌,2018,41(9):740-742.

13.Kurzyna M1, Torbicki A, Pruszczyk P,et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism[J]. Am J Cardiol, 2002, 90(5):507-11.

14.Dietrich CF, Mathis G, Cui XW,et al.Ultrasound of the pleurae and lungs[J].Ultrasound Med Biol, 2015,41(2):351-365.

15.Dutta T , Frishman WH , Aronow WS.Echocardiography in the Evaluation of Pulmonary Embolism.Cardiol Rev.,2017,25(6):309-314.

??? 推薦閱讀

兩個醫生談戀愛，能幹出多可怕的事兒？

過敏搶救時，地塞米松與葡萄糖酸鈣之爭

非「藥」即「毒」：華法林應用細節你不可不記

值班寶典：這些搶救藥的危險性你不可不知

吃半片就行？小心，這些藥片掰開吃無效

編輯：建波

題圖來源：站酷海洛 Plus

萬水千山總是情，點個 「好看」 行不行！！！