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動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是大陸居民致死致殘的主要原因，血脂異常是導致此類疾病的重要危險因素之一。大陸成人血脂異常的總體患病率高達40.40%。有效控制血脂異常，對ASCVD防控具有重要意義。他汀通過降低LDL-C可以顯著減少ASCVD事件，是治療的基石。
關於血脂異常和他汀應用，下面這些問題我們必須了解。
01
血脂異常有哪些危害？
如果總膽固醇、LDL-C、甘油三酯過高或HDL-C過低，可對人體健康產生不利的影響，被稱為血脂異常。在上述各項參數中，最需要重視的是LDL-C，該指標越高，發生心腦血管疾病的風險就越大。
此外，甘油三酯嚴重增高（≥5.6 mmol/L）時會增加急性胰腺炎的風險，需要及時處理。
02
哪些人需要檢查血脂？
以下人員需要每年進行血脂檢查：
（1）已罹患冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化疾病的患者；
（2）高血壓患者、糖尿病患者、肥胖者、吸煙者；
（3）有冠心病、腦中風或其他動脈粥樣硬化性疾病家族史者，尤其是直系親屬中有早發病或早病死者，家族中有高脂血症者；
（4）有黃色瘤或黃疣的人；
（5）45歲以上的男性和絕經後的女性；
（6）頭暈、頭痛、失眠、胸悶氣短、記憶力下降、注意力不集中、健忘、體形偏胖、四肢沉重或肢體麻木等人；
其他健康成年人最好每年檢驗一次，至少每隔3～5年檢查一次血脂。
03
化驗血脂前需注意哪些事項？
（1）采血前2周內保持相對穩定的飲食與運動習慣，采血前數日內不宜大量飲酒；
（2）采血前24 h內不宜進行劇烈運動；
（3）采血前12 h內不吃任何食物（包括零食和小吃），采血前晚可以少量飲水（一般不超過500ml），但當日晨起不宜大量飲水（服藥時可少量飲水）；
（4）采血前一般無需停用日常服用的治療藥物，但應告知醫生所用藥物的種類與劑量；
（5）采血前至少靜坐休息5 min，采血時一般取坐位；
（6）若需自行送檢血標本，應在采血後盡快送往化驗室。送標本途中避免劇烈搖動試管，避免暴露於過冷或過熱的環境中。
血脂檢查前是否需要空腹近幾年研究很熱。目前許多國家的檢驗標準中都規定血脂檢查前空腹8～16小時不等。但近年研究發現，是否空腹對於血脂化驗結果影響不大，因此特殊情況下，吃飯喝水後也可以采血化驗。
04
化驗單上各項血脂參數正常就不用治療嗎？
多數醫院的化驗單均會註明各項血脂指標的正常值範圍，其實所謂的正常參考值並無太大意義。各項血脂參數都在正常值範圍內就是健康的概念是錯誤的。不應認為血脂化驗單上各項指標均在正常範圍內就不需要治療，不能自行決定用藥與否，需聽從醫生建議。
是否需要藥物治療主要取決於患者的具體情況與其LDL-C水平。不同人的相對安全的膽固醇水平是不同的，如果某人較年輕、不吸煙、不肥胖、父母沒有心血管病、沒有高血壓和糖尿病，其LDL-C只要不超過4.1 mmol/L即可；如果患有冠心病或腦梗死，應該將其LDL-C降低至2.0 mmol/L（最好1.8 mmol/L）以下。
05
應該把LDL-C控制在什麼水平？
LDL-C為防控ASCVD的首要干預靶點，非-HDL-C可作為次要干預靶點。降低LDL-C水平是防治心腦血管病的核心策略之一。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）推薦根據風險分層（圖1）確定LDL-C的控制目標（表1）。
圖1 風險分層
表1 LDL-C的控制目標
研究顯示，將LDL-C降低1 mmol/L，第1年內心梗、腦梗與心血管死亡風險降低約10%，2年後降低約16%，3年後降低約20%，此後治療每延長1年，這些嚴重事件風險進一步降低1.5%，治療5年後風險降低20%～25%。
06
如何選擇他汀的品種和劑量？
目前大陸臨床常用的調脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑。其中他汀類藥物具有最充分的臨床研究證據，可以顯著改善患者預後。因而，他汀被視為防治心腦血管病最重要的藥物。大陸指南推薦將中等強度的他汀作為血脂異常人群的常用藥物。
如何選擇他汀呢？最簡單的做法是：（1）檢驗LDL-C水平；（2）根據表1確定該患者LDL-C的控制目標以及達到這一目標需要降低LDL-C的幅度；（3）根據表2選擇適宜劑量與種類的他汀。
表2 他汀類藥物降膽固醇強度
註：*阿托伐他汀80 mg在國人中使用經驗不足，須謹慎
07
患者不能耐受他汀治療時怎麼辦？
臨床上，少數患者可能不能耐受常規劑量的他汀治療。可考慮以下措施：
（1）更換另一種他汀；
（2）減少他汀劑量或改為隔日一次用藥；
（3）換用其他種類替代藥物（如依折麥布）；
（4）單獨或聯合使用貝特類或煙酸緩釋劑；
（5）進一步強化生活方式治療。
若患者需使用但不能耐受大劑量他汀治療，可用中小劑量他汀聯合依折麥布。
08
他汀的副作用大嗎？
任何藥物都可能有相應的不良反應，他汀類藥物也同樣如此。但此類藥物的副作用發生率很低，具有良好的安全性。只要掌握好適應證，他汀治療的獲益顯著多於其副作用。
他汀的副作用主要包括肝臟損害和肌肉損害，在治療過程中要按照醫生的要求定期檢測肝功能和肌酸激酶。如這些指標出現明顯異常，需要在醫生指導下減少用藥劑量乃至停藥。
在用藥過程中，若出現腰腿部肌肉疼痛或壓痛、肌無力、乏力和發熱等症狀，應及時就診並由醫生決定是否需要做出處理。
09
怕他汀有副作用，用其他藥物降脂行不行？
不行，除非確認有嚴重不良反應而不能繼續使用他汀治療。雖然目前臨床應用的降脂藥還有很多種，但其療效均不如他汀可靠。客觀的講，目前沒有任何藥物能夠代替他汀。
少數人應用他汀治療後的確可以出現某些副作用，例如肝功能異常、肌肉疼痛等，但絕大多數情況下這些副作用都比較輕微，在醫生指導下都能夠解決。只有極少數人不能耐受他汀治療。
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他汀治療時出現不良反應如何處理?
在啟用他汀類藥物時，要檢測肝轉氨酶和肌酸激酶（CK），治療期間定期監測復查。若治療期間出現肌肉不適或無力症狀以及排褐色尿時應及時報告，並進一步檢測CK。如果發生或高度懷疑肌炎，應立即停止他汀類藥物治療。
其他情況的處理如下：
（1）如果患者報告可能的肌肉症狀，應檢測CK並與治療前水平進行對比；
（2）由於甲狀腺功能低下患者易發生肌病，對於有肌肉症狀的患者，還應檢測促甲狀腺素水平；
（3）若患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，伴或不伴CK升高，應排除常見的原因，如運動和體力勞力；
（4）一旦患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，CK高於正常上限10倍，應停止他汀類藥物治療；
（5）當患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，CK不升高或中度升高（升高3～10倍），應每周檢測CK水平直至排除了藥物作用或症狀惡化至上述嚴重程度（應及時停藥）。
如果患者有肌肉不適和（或）無力，且連續檢CK有進行性升高，應慎重考慮減少他汀類藥物劑量或暫時停藥。然後決定是否或何時再開始他汀類藥物治療。再次開始治療時應從小劑量他汀開始，也可選用不同品種他汀。
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血脂異常需要長期治療嗎？
堅持非藥物治療是糾正血脂異常的重要措施。即使開始用藥治療後仍應繼續進行飲食控制和積極運動，不能因為藥物治療就放鬆生活方式干預。多數患者，特別是已經發生冠心病和（或）糖尿病者均需要長期用藥。
只要沒有明顯副作用，絕大多數人需要長期服藥，不能擅自停藥。不能因為一段時間治療後膽固醇降低到了目標值以下就自行停藥或減小用藥劑量，否則會明顯增加發生心肌梗死或卒中的風險。
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長期吃他汀，膽固醇會不會降的太低？
他汀可以顯著降低LDL-C水平，預防 新髮斑塊，並避免已有的動脈斑塊進一步增大；還能使粥樣斑塊變得更穩定，不易破裂（斑塊破裂是發生急性心梗和腦梗的主要原因）。因而對於已經發生冠心病和腦梗死的患者，長期服用他汀非常重要。這些患者的LDL-C需要降低到1.8 mmol/L以下。
即便冠心病患者LDL-C水平已經低於目標值，仍應接受他汀治療。這些患者宜選用較低治療強度的他汀。治療過程中若LDL-C降低到1 mmol/L以下，可以進一步減小他汀劑量。但是只要沒有不良反應，所有患者均應長期服用他汀治療。
關於LDL-C最低可以降到多少，目前還沒有一致意見。現有研究顯示，將膽固醇降得更低一些，發生心腦血管疾病的危險就更低。目前尚沒有發現把膽固醇降到很低的水平會有不利影響，並且服用中等劑量的他汀不會使膽固醇降到太低的水平，因而不必擔心這個問題。
當服用他汀把膽固醇降到理想範圍內之後，繼續服用藥物會不會使膽固醇進一步降低？不會的，常規劑量他汀沒有這麼強的作用，因而這種顧慮是不必要的。
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他汀不能與哪些心血管藥物聯合應用？
不合理的聯合用藥可能增加他汀類藥物肝損害和肌肉損害的風險。臨床上，心血管病患者常同時應用多種藥物，因而需注意這些藥物對於他汀代謝的影響，以降低他汀不良反應事件的發生率。
避免聯合使用的藥物：
➤吉非貝齊與洛伐他汀
➤吉非貝齊與普伐他汀
➤吉非貝齊與辛伐他汀
聯用時需要限制劑量的他汀：
➤與胺碘酮合用：洛伐他汀≤40 mg/日，辛伐他汀≤20 mg/日
➤與氨氯地平合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20 mg/日
➤與地爾硫卓合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日
➤與決奈達隆合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤10 mg/日
➤與雷諾嗪合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20 mg/日
➤與替格瑞洛合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤40 mg/日
➤與維拉帕米合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日
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安裝心臟支架後為什麼還要吃他汀？
安裝支架的目的是將原本狹窄或閉塞的冠狀動脈重新開通，使血流重新通暢，從而緩解心肌缺血。但這只是通過物理或機械手段解決了冠狀動脈狹窄的問題，對於形成動脈粥樣斑塊的根本機制並未產生影響。
很多患者常存在多處動脈的多個斑塊，安裝支架只能解決一處或少數幾處已經發生嚴重狹窄或閉塞的血管問題，對其他部位的斑塊沒有任何作用。若不加強預防，其他斑塊還會繼續增長，並形成新的缺血病變，同樣可以引起嚴重後果。因此，安裝支架後並不等於治愈了冠心病，仍然需要繼續應用他汀、阿司匹林等藥物長期治療。
安裝支架後繼續服用他汀有助於把膽固醇維持在較低的水平，避免冠狀動脈再形成新的斑塊，對於維持安裝支架部位血管的通常也有很大幫助。
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查出頸動脈斑塊，要不要吃他汀？
這個問題無法一概而論，應結合患者的頸動脈狹窄程度、是否存在心血管病或心血管病危險因素以及LDL-C水平綜合考慮。
若頸動脈斑塊導致了頸動脈明顯狹窄（狹窄≥50%），其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同（均屬於ASCVD），應該立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。
若頸動脈斑塊未導致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要評估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險因素。有以下幾種情況：
➤已確診冠心病或缺血性卒中，無論頸動脈有無明顯狹窄均應立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下；
➤無冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病並伴高血壓，也應服用他汀將LDL-C控制在1.8mmol/L以下；
➤年齡≥40歲的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；
➤慢性腎病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；
➤存在高血壓或其他危險因素、且LDL-C＞3.4 mmol/L，建議應用他汀治療將LDL-C降至＜3.4 mmol/L。
以上是一種簡單的判定方法，在臨床上還應全面分析患者其他情況綜合判斷。
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治療過程中需要經常復查血脂指標嗎？
飲食與非調脂藥物治療後3～6個月，應復查血脂水平，如能達到要求即繼續治療，但仍須每6個月至1年復查1次。如持續達到要求，每年復查1次即可。
藥物治療開始後4～8周復查血脂及肝功能與肌酸激酶（反映肌肉損害的指標）。若無特殊情況，逐步改為每6~12個月復查1次。如開始治療後3~6個月復查血脂仍未達到目標值，則調整劑量或藥物種類，或聯合藥物治療，再經4~8周後復查。達到目標值後延長為每6~12個月復查1次。
資料來源：
[1] 2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組. 中國慢性疾病防治基層醫院診療手冊——血脂異常防治問答. 中華健康管理學雜誌. 2014, 8(5).
[2] 郭藝芳. 關於他汀：12個常見問題解答. 郭藝芳心前沿|微信公眾號. 2018-04-10.
[3] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）. 中國循環雜誌. 2016, 31(10): 937-953.