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導讀
2萬元等於1條命，值嗎？這是一道再簡單不過的算術題，所有人，哪怕是再貧窮的人，都會認為1條命的價值遠遠高於2萬元，然而在醫院，這道算術題卻不是那樣能被認可了，下面我將講述發生在我身邊的一個幸運的和一個不幸的真實病例。
病例1
患者喬某某，男性，49歲，發現患有慢性乙型病毒性肝炎10餘年，確診肝硬化3年餘，平素服用恩替卡韋片0.5mg/日。此次因「嘔血、黑便半天」入院。患者半天前無明顯誘因下出現嘔血，暗紅色，共3次，每次量約100ml,解黑便1次，感頭暈、上腹部疼痛不適。
入院查體：P86次/分，BP151/81mmHg,神志清晰，精神軟，貧血貌，肝掌、蜘蛛痣未見，腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性。輔助檢查：血常規：HB 108g/L，PLT 31×19/L。凝血功能：PT 16.7s，INR 1.5。急診生化：BUN 9.15mmol/L。腹部B超：肝硬化，門靜脈偏寬（35px），脾腫大，側脾靜脈增寬(1.1 cm)。
這是一個自費病人，經濟拮據，然而面對這樣的消化道出血，患者及家屬聽從了我們的建議選擇了內鏡下積極治療。
急診胃鏡：【食道】見三簇靜脈曲張（見圖1），其中一簇重度靜脈曲張，呈結節樣，瘤樣，予以10ml硬化劑治療，另一簇較粗者予以5ml硬化劑治療。【賁門】【胃底】見靜脈曲張，表面發紅，部分曲張靜脈呈孤立球樣，部分曲張靜脈延伸至胃體小彎，將曲張靜脈予以金屬夾夾閉斷流，再予以聚桂醇-組織膠-聚桂醇三明治栓塞血管，發現一血管破口（見圖2），見破口射血，組織膠堵塞後血止。
圖1 胃鏡見食管靜脈曲張
圖2 胃鏡見一破口
安返病房後給予生長抑素、PPI、抗生素、補液等藥物治療，患者病情逐步好轉。林林總總2萬元的治療費，引起了這個貧窮患者的極度不滿，甚至認為不應該去做內鏡治療，對救他的內鏡專家滿懷憎恨之心，縱然如此，他是幸運的，2萬元等於1條命，真的不貴！
還有一個卻遠沒有他這般幸運，縱然萬貫家財也換不來1條命。
病例2
患者汪某某，男性，53歲，有慢性乙型病毒性肝炎病史，確診肝硬化失代償期8年，有食管胃底靜脈曲張，既往有消化道出血，皆因經濟原因未進一步行食管胃底靜脈曲張治療。此次因「嘔血半天」入院。半天前患者無明顯誘因下出現嘔血，鮮紅色，共2次，1次約50ml，1次約2000ml，被送至我院。查體：T35.5℃，P121次/分，BP49/25mmHg,昏迷，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢厥冷。
結合患者病史，考慮食管胃底靜脈曲張破裂大出血，予以置入三腔二囊管，輸血輸液，多巴胺、間羥胺維持血壓，腎上腺素，抗休克等治療。令人遺憾的是，最終仍沒能搶救成功，他是不幸的。
食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓的主要並發症，門靜脈壓力越高，出血風險越大。當前認為用肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）來評估門靜脈壓力，其正常範圍為3-5mmHg，≥12mmHg時容易出現食管胃底靜脈曲張甚至破裂。Child-Pugh分級A級患者中約40%有靜脈曲張，而C級患者中達85%。靜脈曲張破裂出血死亡率達20%。靜脈曲張以食管靜脈曲張多見，胃底靜脈曲張僅占5-33%。
食管靜脈曲張可分為：
1）輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線或略有迂曲，無紅色征；
2）中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；
3）重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結節狀或者瘤樣（不論是否有紅色征）。
胃底靜脈曲張分為：
1）1型（GOV1）：連續並沿胃小彎伸展至胃食管交界處以下2-125px，這種靜脈曲張較直；
2）2型（GOV2）沿胃底大彎延伸，超過胃食管結合部，通常更長、更迂曲或賁門部呈結節樣隆起；
3）3型（GOV3）：既向胃小彎側延伸，又向胃底延伸。
急性活動性出血時，治療方法包括復蘇和藥物、內鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、介入治療、外科治療等，內鏡治療包括食管曲張靜脈套紮、硬化劑注射和組織黏合劑。在嚴重出血時需選用三腔二囊管進行緊急壓迫止血，有再出血風險，需與藥物、內鏡聯合使用[1-2]。
參考文獻
[1]周光文, 楊連粵. 肝硬化門靜脈高壓症食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(2015)[J]. 中國實用外科雜誌, 2015(10):1086-1090.
[2]ThomasReiberger,Andreas Püspök,Maria Schoder,etal.Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portalhypertension (Billroth III)[J].Wien Klin Wochenschr,2017(3):135-158.