幽門螺桿菌胃炎的診斷與治療

導讀

胃炎系指任何病因引起的胃黏膜炎症#常伴有上皮損傷和細胞再生。中國是消化道疾病高發國，胃炎是最常見的消化道疾病之一。根據病情緩急和病程長短，胃炎一般分為急性胃炎和慢性胃炎。

幽門螺桿菌（Hp）胃炎是由 Hp感染誘發的慢性活動性胃。Hp胃炎患者很可能發生消化性潰瘍、胃癌等嚴重疾病，部分患者有消化不良症狀。這些疾病嚴重影響患者的生活質量，給社會和家庭帶來沉重的疾病負擔和經濟壓力，國際疾病分類第11版（ICD-11）對胃炎的分類主要基於病因以及特殊的病理生理學原則，並指出Hp感染是胃炎的主要病因。本文對Hp胃炎的病因以及針對病因的診斷和治療進展作一綜述。

一、胃炎的國際疾病分類

胃炎的國際疾病分類（International Classification of Diseases ，ICD）是根據疾病的某些特徵#按規則將疾病分門別類，並以編碼的方法表示的系統，是國際公認的衛生信息標準分類。

在Hp胃炎京都共識中，對ICD-11也建議將胃炎分為Hp胃炎、藥物性胃炎、自身免疫性胃炎、應激性胃炎、特殊類型胃炎、感染性胃炎、其他疾病引起的胃炎、外部因素引起的胃炎、不明原因有特定內鏡或病理表現的胃炎以及其他胃炎（表1）。

二、Hp胃炎的流行病學特點和診斷現狀

胃炎的確診主要依賴內鏡檢查和胃黏膜活檢組織學檢查，以後者更為可靠。大陸2017年新版慢性胃炎共識意見指出#慢性胃炎的分類尚未統一，一般基於病因、內鏡所見、胃黏膜病理變化、胃炎分布範圍等相關指標進行分類。基於病因可分為Hp胃炎和非Hp胃炎兩大類(基於內鏡和病理診斷可分為萎縮性和非萎縮性兩大類；基於胃炎分布可分為胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎三大類。

幾乎所有Hp感染者在組織學上均存在慢性活動性胃炎。Hp胃炎患者內鏡下常表現為彌漫性紅斑、點狀發紅、擴大-彎曲皺襞和結節樣改變，但僅結節樣改變是Hp感染的特徵性表現$傳統內鏡診斷Hp胃炎時，對胃體部胃炎的診斷效能高於胃竇部胃（ROC曲線下面積：0.811對0.707,P=0.006），對胃體部胃炎的診斷敏感性亦高於胃竇部胃炎（94.3%對88.1%，P=0.001）。

Hp感染的檢測是診斷和治療Hp胃炎的重要環節，檢測方法可分為侵入性和非侵入性兩類。侵入性檢測方法包括內鏡檢查、細菌組織學檢查、胃黏膜快速尿素酶試驗（RUT）細菌培養和分子遺傳學檢查（PCR）。

臨床應用的非侵入性Hp檢測方法中，推薦尿素呼氣試驗#單克隆糞便抗原試驗可作為備選。在某些特定情況下，如消化性潰瘍出血、胃黏膜嚴重萎縮等，也可選用血清學試驗。

三、Hp胃炎的治療目標以及研究進展

大陸2017年新版慢性胃炎共識意見提出：慢性:胃炎的治療目的是緩解症狀和改善胃黏膜炎性反應，治療應盡可能針對病因#遵循個體化原則。改變飲食習慣和調整生活方式是慢性胃炎治療的一部分。

➤對於伴膽汁反流的慢性胃炎，可應用促動力藥和/可能有結合膽酸作用的胃黏膜保護劑；

➤對於因服用引起胃黏膜損害的藥物如非甾體消炎藥/阿司匹林而出現慢性胃炎症狀者，建議加強抑酸和胃黏膜保護治療，必要時停用損害胃黏膜的藥物；

➤對於有胃黏膜糜爛和/或以上腹痛、上腹燒灼感等症狀為主者，可根據病情或症狀嚴重程度選用胃黏膜保護劑、抗酸劑、H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑；

➤有消化不良症狀且伴明顯精神心理因素的慢性胃炎患者可使用抗抑鬱藥或抗焦慮藥。

➤自身免疫性胃炎無特定治療方法，可給予維生素B12、葉酸、鐵劑等。對於應激性胃炎應減輕應激因素，積極治療原發病和並發症。此外，中醫、中藥也可用於慢性胃炎的治療。

因為Hp胃炎與消化不良、消化性潰瘍和胃癌有關，故根除Hp有利於緩解消化不良症狀、預防潰瘍和胃癌發生。根除時應根據患者具體情況實施個體化治療。

1. Hp胃炎的根除”部分患者可長期緩解消化不良症狀

《中國功能性消化不良專家共識意見（2015年，上海）》指出，經驗性治療無效的消化不良患者可行Hp檢測；對於Hp感染的功能性消化不良（FD）患者，根除Hp能使部分患者獲益。2015年《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識》以及其他一些國際指南均推薦Hp根除治療作為消化不良處理的一線治療

方案。

2.Hp胃炎的根除：預防潰瘍發生

Hp感染是發生消化性潰瘍的關鍵因素，而消化性潰瘍是Hp根除最重要的適應證。Hp根除可促進潰瘍愈合#顯著降低潰瘍復發率和並發症發生率。大陸共識強烈推薦消化性潰瘍患者接受Hp根除治療。自2000年日本將消化性潰瘍患者的Hp根除治療納入健康計劃以來，日本消化性潰瘍發病率逐年下降，至2010年降幅達60%左右，潰瘍治療的醫療成本降幅達47%（與2000年相比）。

3. Hp胃炎的根除：已作為胃癌的「一級預防」策略

Hp感染是胃癌的主要危險因素。最新研究發現Hp感染可通過上調基質源性 R-spondin 3 表達，擴大Wnt 信號通路靶基因Axin 2+細胞池，引起細胞過度增殖和腺體增生#增加胃癌發生風險。而根除Hp可緩解癌前病變，逆轉胃黏膜損傷，降低胃癌發生風險。

大陸Hp感染處理共識指出，對於已行內鏡或手術治療的早期胃腫瘤患者，推薦根除Hp。早期胃癌手術/內鏡切除後生存率很高，但存在再次發生胃癌的風險，根除Hp可顯著降低這一風險。

四、Hp檢測與治療中應注意的問題

《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》指出，Hp對克拉黴素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）呈上升趨勢，耐藥率有一定地區差異。根除治療後應常規評估其是否根除。抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩定、療效高、受細胞色素P450 2C19（CYP2C19）基因多態性影響較小的質子泵抑制劑可提高根除率。

不推薦對14歲以下兒童行常規Hp檢測。推薦對消化性潰瘍兒童行Hp檢測與治療，因消化不良行內鏡檢查的兒童建議行Hp檢測與治療。

老年人（＞70歲）歲根除Hp治療藥物不良反應風險增加，因此老年人行Hp根除治療應綜合評估獲益-風險，個體化處理。

此外，所有消化不良或接受上消化道內鏡檢查的患者均應行Hp檢測(年齡 ＜30歲且無警報症狀、有胃癌家族史的患者也應接受Hp檢測與治療；確

診Hp感染的患者應接受Hp根除治療。

來源：熊華,房靜遠.幽門螺桿菌胃炎的診斷與治療,胃腸病學,2018,23(11):641-644.