看到杵狀指，作為呼吸科醫生可以想到哪些疾病？

作者：奶爸當家

杵狀指是末端指（趾）杵狀膨大，呈鼓槌狀，也稱為槌狀指。膨大部分早期為小的靜脈和毛細血管擴張，組織水腫，晚期有組織增生。杵狀指可發生於全身各系統的疾病中，有文獻報告，75％～80％見於肺部疾病，10％～15％見於其他疾患。杵狀指並不罕見，是內科某些疾病的較常見體征，重要的是由於它和某些疾病有著內在的聯繫，特別是不明顯的杵狀指，往往是一些疾病的早期表現，因此及時發現杵狀指，可以早期發現和診斷疾病，便於早期治療。

杵狀指圖片

杵狀指的特點

① 指（趾）端背面的皮膚與指（趾）甲所構成的基底角等於或大於180°。

② 甲床處手指的前後徑和遠端指間關節處的前後徑的比例＞1。

主要通過杵狀指來發現疾病本身，常見疾病如下：

杵狀指的鑒別診斷

支氣管肺癌

支氣管肺癌是一種常見的惡性腫瘤。支氣管肺癌的臨床表現：

① 咳嗽：常為首發症狀。

② 痰中帶血或咯血。

③ 胸痛、胸悶、氣促、喘鳴。

④ 發熱、消瘦、聲音嘶啞。

⑤ 癌腫轉移症狀。

⑥ 杵狀指（趾）：在肺癌的肺外表現中，杵狀指（趾）最為常見[3]，而且常與肥大性骨關節病同時發生。肺癌被切除後，杵狀指（趾）可以緩慢消失，當腫瘤復發時杵狀指（趾）又會重新出現。

⑦ 實驗室檢查：X線、CT影像診斷可基本確定病變的位置、範圍及性質。痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查及活體組織檢查可明確診斷。

　　

胸膜間皮瘤

胸膜間皮瘤臨床特點：

① 患者可有與石棉類物質密切接觸史。

② 患者可有胸痛、咳嗽、氣短、發熱、盜汗、乏力、消瘦等。

③ 杵狀指（趾）多見，同時常伴有肥大性骨關節病。

④ X線檢查無特徵性改變，表現為孤立性圓形或橢圓形密度增高的陰影，胸膜呈「駝峰狀」改變。可見到胸腔積液。　　

支氣管擴張症

其臨床特點為：

① 咳嗽、咳膿痰。患者常有久咳的病史，並且咳膿痰。由於反復咳嗽，胸腔壓力差增大，致使支氣管小動脈破裂，可引起反復咯血。

② 反復發生肺部感染，出現慢性中毒症狀，導致貧血、發熱，盜汗、食欲降低等。

③ 杵狀指（趾）。10%～30%的患者出現桿狀指（趾）。

④ 胸部可聽到濕囉音。

⑤ X線檢查患側肺紋理明顯粗亂、增多、邊緣模糊。HRCT可見到典型的「軌道征」及「印戒環征」，可確診。

慢性肺膿腫

肺膿腫臨床特點為：

① 杵狀指（趾）。幾乎所有的慢性病例都發生杵狀指（趾）。

② 高熱、寒戰。急性期起病急驟、高熱達39～40℃並伴寒戰。因炎症波及胸膜還可引起胸痛。

③ 咳膿臭痰。發病1～2周後，痰量驟然增多，呈膿性，帶臭味。

④ 胸部體征。叩診可呈濁音，語顫增強。膿腔較大時，可有空甕聲。

⑤ X線檢查顯示肺部大片炎性病變，慢性肺膿腫時，可有透光區、膿腔壁增厚和液平面。白細胞總數明顯增多，中性粒細胞顯著增加。

慢性膿胸

其臨床特點為：

① 有急性膿胸病史。表現為高熱、胸痛、心率增快及呼吸困難，並出現咳嗽、咳膿臭痰和發紺，白細胞計數增多。

② 消瘦和貧血。由於長期慢性消耗，患者極度消瘦，加之吸收不良可引起營養不良性貧血。

③ 胸痛和低熱。

④ 杵狀指（趾）。患者多有杵狀指（趾）。

⑤ 胸部體征。胸廓有程度不同的塌陷、呼吸運動減弱、呼吸音減低、肋間隙變窄。

⑥ X線檢查及胸腔穿刺抽液檢查可以確診。

肺動-靜脈瘤

肺動-靜脈瘤是指肺血管擴大迂曲或形成海綿狀血管瘤，肺動脈和肺靜脈直接相通，使靜脈血經肺動脈流入未經肺泡換氣氧合，就經肺靜脈流入左心房，從而形成右至左的分流。其臨床表現視分流量大小而定。分流量小者，可無症狀，分流量大者可引起發紺、心悸、氣急、胸痛、咯血、頭暈、暈厥、抽搐等症狀。約50%的患者出現杵狀指（趾），動-靜脈瘤所在胸部可聞及連續性血管雜音。皮膚、鞏膜可能有血管瘤。心電圖一般正常。X線檢査顯示肺有單個或多個分葉結節狀搏動性陰彩與肺血管影相連接，並可有左心室增大。選擇性肺動脈造影可顯示肺動-靜脈瘤。

法洛四聯症

杵狀指（趾），是法洛四聯症的常見症狀。本病診斷的主要依據是

① 進行性發紺，尤以哭鬧時明顯，大部分病例在出生6個月內即可出現，嚴重者嬰兒出生後即有發紺，輕型病例可在一歲左右出現。

② 杵狀指（趾），是本病柄、見體征，一般在發紺產生後的數月至數年出現。

③ 呼吸困難和蹲踞，呼吸困難和蹲踞也是本病的特徵。

④ 發育較差，患者一般發育較差，左胸或前胸隆起，胸骨左緣第二、三肋間有收縮期吹風樣噴射性雜音，可伴有震顫。

亞急性感染性心內膜炎

主要臨床特點：

① 發熱，常呈原因不明的持續發熱一周以上，不規則低熱，多在37.5～39℃，也可為間歇熱或弛張熱，伴有乏力、盜汗、進行性貧血及脾腫大。

② 可出現瘀點、指或趾甲下裂片狀出血、Osler結節、Roth斑。

③ 各種栓塞現象。腦栓塞、腎栓塞、肺動脈栓塞、肢體動脈栓塞、冠狀動脈栓塞等。

④ 杵狀指較為常見，統計可達30%～60%。多在起病2～3周後出現，如及時有效的治療，杵狀指隨之逐漸消失。在臨床症狀不典型時，杵狀指已經出現，應高度懷疑亞急性感染性心內膜的存在。

⑤ 實驗室檢查 血培養陽性，貧血，血尿及類風濕因子陽性等。超聲心動圖；對本病診斷及鑒別診斷具有重要的參考價值，可檢出贅生物及瓣膜損害。

Hammn-Rich綜合征

一般認為有家族性，為常染色體顯性遺傳，還與接觸石棉有關。其臨床特點為：

① 起病多隱匿，進行性勞力性呼吸困難、幹咳無痰、體重減輕。

② 患者常有杵狀指（趾）及發紺。

③ 晚期出現右心衰竭。

④ X線顯示雙肺彌散性結節狀和網格狀陰影。

⑤ 實驗室檢查示高球蛋白血症，Coombs試驗陽性、血嗜酸粒細胞增加、肺活檢有助診斷。

參考文獻

[1] 段慧君.杵狀指15例臨床分析[J].臨床肺科雜誌.2010,15(11):1659-1660.

[2] 陳清蘭,胡成平.呼吸疾病症狀鑒別診斷學[M].北京：科學出版社.2009:305-314.

[3] 王強. 36例以杵狀指為首發症狀的肺癌臨床思路構建[J]. 中國衛生標準管理,2016, (13):51-52.

[4] 陳灝珠,林果為.實用內科學（第13版）[M].北京：人民衛生出版社.2009:1755.

[5] 王辰,王建安.內科學（第3版）[M].北京：人民衛生出版社.2015:88-93.