一，背景介紹

風濕病是侵犯骨骼、肌肉及周圍組織，往往帶來骨骼肌肉疼痛的一大類疾病。跟一般人以為的不痛，風濕病也一樣損害兒童健康。而幼年特發性關節炎（Juvenile idiopathic arthritis ， JIA) 則是兒童最常見的風濕病，也是兒童最常見的慢性疾病之一。

JIA其實一組發病年齡＜16歲兒童的慢性關節炎的集合。它們的起病方式 、病程和轉歸各不相同 。目前推測其病因、發病機制也不相同。也就是，JIA其實並非一種疾病，而是多種疾病的集合。

在過去，北美沿用幼年類風濕性關節炎 （juvenile rheumatoid arthritis， JRA）。而歐洲沿用的名字叫幼年慢性關節炎（juvenile chronic arthritis， JCA）。

為便於對這類疾病的遺傳學 、流行病學 、免疫機制、轉歸和治療方案實施等方面進行研究 ，國際風濕病學會聯盟（the International League of Associations for Rheumatology， ILAR ）兒科常委專家組分別於1994年智利的聖地亞哥 、1997年南非的德本 、2001年 8月加拿大的埃得蒙頓展開多輪討論。從而達成共識：廢除既往歐洲、北美的習慣名詞；採用幼年特發性關節炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA） 名詞。

必須指出：JIA的命名和分類都是暫時性的。隨著我們對幼年發病的慢性關節炎有更深入理解，分類名稱等都會發生較大改變。

圖1，幼年特發性關節炎是最常見兒童慢性病之一

二，幼年特發性關節炎（JIA）的分類標準與流行病學

應同時符合如下所有標準：

1，發病年齡＜16歲

2，病程持續≥6周

3，關節腫脹、疼痛；或者伴有關節活動受限的疼痛、壓痛

4，排除已知的原因，比如：感染、遺傳性結締組織病、遺傳性代謝類疾病，等。

那麼，為什麼要持續至少6周呢？這是因為病毒感染是最常見的急性關節炎病因。

例如EB 病毒、 巨細胞病毒 （CMV）、細小病毒B19、腸道病毒及副腸弧病毒（例如柯薩奇 A 組病毒、柯薩奇 B 組病毒、埃可病毒等）、流感病毒、甚至乙肝、丙肝等。不過，病毒導致的急性關節炎很少持續超6周。因此，為避免把病毒感染誘發的關節炎誤診，因此定義慢性關節炎為持續超6周。

一般認為，由於種族、氣候等因素，JIA患病情況存在較大差異。世界「年發病率」是每10萬人有0.8到22.6；「患病率」是每10萬人之3到401。很顯然JIA發生率較成年人的類風濕關節炎、強直性脊柱炎等慢性炎性關節病偏低。

不同族群背景下，JIA各亞型發生率也有較大差異。美國最常見的是少關節炎（40%～50%），其次是多關節炎型（25%～30%），而全身型最少（5%～15%）。但是，非洲裔美國兒童比白種人兒童更有可能以多關節型發病，白種人兒童最常以少關節型發病。

而在日本，全身型疾病比少關節型更常見。來自中國南方的幾個兒童醫療中心的住院病人調研數據顯示，中國全身型JIA占據較高的比例。考慮到為住院病人數據，因此不宜跟美國數據做對比。

來自美國的研究證實：全身型JIA不存在男女性別差異，但少關節炎型的男女比為1:3；多關節炎型的男女比為1:5。全身型JIA的發病高峰年齡段是1歲～5歲；少關節炎的高峰年齡段是2歲～4歲；多關節炎型則是雙峰：2歲～4歲一個高峰，10歲～14歲是另一個高峰。

已經注意到JIA發病似乎有季節性。也有研究發現流感流行後隨即有JIA的高發。但證據尚不充分。

圖2，感冒等是最常見的急性關節炎病因

三，JIA的大體分類與簡介

根據「ILAR標準」的分類如下：

• 全身型關節炎（Systemic arthritis ）
• 多關節炎（Polyarthritis ）
• 少關節炎（Oligoarthritis ）
• 與附著點炎症相關的關節炎（Enthesitis-related arthritis ）
• 銀屑病關節炎（Psoriatic arthritis ）
• 不確定性；即無法分類或者可以歸入上述≥2類型

大分類項里還需繼續細分。比如多關節炎可以根據類風濕因子的陰性或陽性再分類。少關節炎又可以根據6個月內病程內的演變分為：持續型（Persistent ）、擴展型（Extended ）。

由於不同分類的JIA有各自的臨床特徵、疾病演變和轉歸、診療方式。所以本篇僅限於簡略描述。具體細節還應到其他文章詳細討論。

1，全身性幼年特發性關節炎（Systemic Juvenile idiopathic arthritis，sJIA）。

曾命名為Still病或全身型幼年類風濕關節炎。既往中文的醫學文獻里有「亞急性敗血症」等名詞。上述術語都應拋棄。

sJIA其實屬於自身炎症性疾病（autoinflammatory disease）。它主要是固有免疫紊亂，尤其涉及到白介素-1，白介素-6、白介素-18，以及中性粒細胞和單核/巨噬細胞的異常活躍。

國際數據顯示，sJIA 主要發生在 5 歲以內，2 歲左右是一個高峰；該病無性別差異。但來自中國住院病人的調研顯示，發病高峰在 5 歲～7 歲，男性稍多於女性。

其臨床特徵是：發熱、皮疹、關節痛、肝脾腫大、淋巴結腫大、漿膜腔積液。約 5%～10% 的 sJIA 患者會出現致命性的巨噬細胞活化綜合征（Macrophage Activation Syndrome，MAS）。另外 30% 為較輕的亞臨床型 MAS。（具體可參看《奇特的發熱疾病：成人still病與全身型幼年特發性關節炎》）

治療：輕症患者選擇非甾體消炎藥（但不包括阿司匹林）。然而多數病人需要更強治療。在經濟條件許可下，首選IL-1或IL-6抑制劑；而不是糖皮質激素。因為糖皮質激素不夠理想且副反應偏大。對於病情很危重者，IL-6抑制劑和糖皮質激素聯合治療是應該的。必要時可聯合甲氨蝶呤、腫瘤壞死因子(TNF)-α抑制劑、T細胞共刺激阻滯劑治療慢性關節炎。

圖3，每天sJIA發熱曲線：下午或晚上發熱、早上熱退。

2，多關節型幼年特發性關節炎（Polyarticular juvenile idiopathic arthritis，pJIA）

pJIA定義為在起病後6個月內受累的關節超過≥5個。女性比男性多。發病年齡呈雙峰分布，第一個高峰期為2-5歲，第二個為10-14歲。這可能提示此為兩個不同疾病。

• 在10歲以下兒童中類似於少關節病，剛開始僅累及1-2個關節。隨後疾病隱匿性持續進展，在發病後的6個月內累及至少5個關節。關節受累通常對稱。
• 年齡較大的兒童和青少年通常會較快發生多關節炎症，包括在發病後的2-3個月內累及多個手足小關節。

pJIA可出現葡萄膜炎，但發生率低於少關節型JIA患者。

檢驗提示：通常為抗核抗體(ANA)陽性，且可能並存紅細胞沉降率(ESR)升高(≥40mm/h)、貧血(血紅蛋白濃度≤110g/L)和高丙種球蛋白血症。

治療上應根據疾病活動度和其他預後因素選擇治療方案，並根據臨床反應予以調整。通常選擇甲氨蝶呤作為主要治療藥物。必要時聯合腫瘤壞死因子(TNF)-α抑制劑等。有類風濕因子陽性、環瓜氨酸肽(CCP)陽性者在未來可能進展為典型類風濕關節炎。

圖4，多關節型JIA的照片，此為3個不同患者的手照片

3，少關節型幼年特發性關節炎（Oligoarticular juvenile idiopathic arthritis，oJIA）

oJIA定義為：受累關節不足5個的幼年特發性關節炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)。在歐美，oJIA是JIA中最常見的亞型，大約占50%。

oJIA還可以分為：①持續型；即發病6個月後無其他關節受累；②擴展型；即發病6個月後有其他關節受累，最終受累的關節≥5個。約50%會成為擴展型。

女性多見。oJIA的發病高峰為1歲至3歲。5歲以後比較少見，10歲以後極少發病。

臨床表現為：

①出現跛行但未訴不適。家人經常注意到患兒在晨間「走路很滑稽」，但不久後就恢復正常。在許多病例中，患兒從未表示疼痛；家人帶其就診的原因僅為膝關節腫脹。家人通常不能說明疾病開始的具體時間。

②膝關節和踝關節，有時也累及腕關節和肘關節，但極少累及髖關節。

③除葡萄膜炎外，通常不存在全身性表現。因此，發熱、皮疹或其他全身性症狀提示其他診斷。

④會出現一些長期並發症，最常見且最嚴重的並發症為葡萄膜炎和下肢不等長。

⑤抗核抗體陽性常陽性，且跟葡萄膜炎相關。

治療：

①首選口服非甾體消炎藥（除阿司匹林）、關節腔內糖皮質激素注射治療。

②但≥5個關節、或者有葡萄膜炎者應首選甲氨蝶呤治療。治療不滿意者考慮聯合腫瘤壞死因子(TNF)-α抑制劑等

③每6個月請眼科專科醫生行裂隙燈篩查葡萄膜炎；抗核抗體陽性者應增加頻率（每3個月）。該推薦適合除sJIA外的所有JIA病人。篩查可大幅度減少失明、視力下降風險。

圖5，一個5歲男性JIA的慢性前葡萄膜炎伴帶狀角膜病變和角化沉淀，

4，與附著點炎症相關的關節炎（Enthesitis-related arthritis ，ERA）

這是最具有爭議的分類。雖然ERA指向了兒童脊柱關節炎（spondyloarthritis，SpA），但它卻不包括反應性關節炎和炎症性腸病相關性關節炎。而且銀屑病關節炎被分到與ERA不同的另一亞類中。

應該認識到，炎症性腸病、銀屑病和強直性脊柱炎可能在ERA首次發病後數年才逐漸明顯。因此，認為這些疾病與ERA有顯著差別的想法常常是錯誤的。此外，許多兒童發病時缺乏中軸關節和/或關節外表現。隨著時間進展，這些兒童可能會發生明確的骶髂關節炎，從而診斷為強直性脊柱炎。具體應參考兒童的《脊柱關節炎》

圖6，炎性腰背痛、中軸受累為主的SpA則為中軸型SpA

5，銀屑病關節炎(psoriatic arthritis, PsA)

銀屑病被俗稱牛皮癬，常伴隨銀屑病關節炎（psoriatic arthritis，PsA）。盡管叫銀屑病關節炎（PsA），但的確部分病人先有關節炎而後有銀屑病。一般可能70%的PsA病人先有皮膚改變。而20%的PsA病人先有關節炎；10%的病人關節炎和皮膚表現同時出現。

PsA有遠端指間關節受累、骶髂關節炎、關節受累不對稱、關節毀損傾向明顯等經典特徵。其具體情況可參看《銀屑病與銀屑病關節炎（下）》

圖7，PsA的非對稱分布

6，不確定性（Undifferentiated arthritis）

這里的「不確定」跟往常風濕病學里的「不確定型」有很大不同。後者通常指疾病早期，尚不明確疾病的具體分化發育方向。但JIA的不確定性包塊：①無法分類的JIA；②同時符合兩個甚至更多亞分類標準的JIA。

實際，歐美國家約20%JIA屬於這個「不確定性」。由於中國缺乏資料，所以不清楚中國的占比。

圖8，不確定性JIA占據了一定比例

四，總結

盡管中國的JIA很可能遠比歐美國家要少。但由於國內兒童風濕病學的落後，我們並不確定中國的JIA的流行情況。中國兒童的JIA診療也相對落伍。作為新時代風濕科醫生們，我們有責任和義務迎接挑戰！

參考資料：

1. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology（第 10 版）

2. Rheumatology（第7 版）

3. Nelson Textbook of Pediatrics（第 20 版）

4. Uptodate 臨床顧問

5. 中國全身型幼年特發性關節炎多中心研究協作組，《中國 557 例全身型幼年特發性關節炎臨床特徵和預後分析的多中心研究》，中華風濕病學雜誌 , 2013 , 17(3) :173-178

6, 《Dermatology》（第4版，博洛格尼等著）

7, 宋紅梅，《幼年特發性關節炎的診斷》，臨床兒科雜誌 , 2011 , 29(1) :18-21