慢性腎臟病患者骨質疏松的預防與治療建議

慢性腎臟病（CKD）是一個全球性的健康問題，慢性腎臟病礦物質與骨異常（CKD-MBD）是CKD的嚴重並發症，是CKD患者致殘、致死等不良結局的重要原因之一。

為進一步改變大陸存在的CKD-MBD知曉率低、檢查和檢測不合理、治療不規範且治療達標率低等問題，國家腎臟疾病臨床醫學研究中心組織多位專家共同制定了大陸首部《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》。以下為該指南中關於CKD患者骨質疏松的預防與治療建議內容。

骨質疏松的診斷和評估

1.建議生化指標監測的頻率：(未分級)

(1)每6～12個月檢查血清鈣、磷、ALP水平；

(2)根據iPTH基線水平和CKD進展情況決定iPTH的檢查間隔時間；

(3)有條件時，建議檢測25(OH)D水平，並根據基線水平和治療干預措施決定重復檢測的頻率。

2.建議對CKD G1～G2期患者定期測定腰椎及髖關節骨密度以評估是否合併骨質疏松。(未分級)

3.建議對CKDG 3a～G5D期有CKD-MBD證據和(或)有骨質疏松風險患者測定BMD以評估骨折風險。(2B)

4.建議對CKD患者進行骨質疏松骨折風險預測。較為常用的預測方法是亞洲人骨質疏松自我篩查工具(OSTA)和WHO骨折風險預測簡易工具(FRAX)。(未分級)

骨質疏松的基礎治療

調整生活方式對骨質疏松的預防和治療具有重要意義，主要措施包括：均衡膳食，合理運動，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，防止跌倒，加強自身和環境的保護措施等。

骨質疏松的治療時機

1.具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：(未分級)

(1)確診骨質疏松者(BMD：T值≤－2.5)，無論是否有過骨折；

(2)骨量低下患者(BMD：－2.5＜T值≤－1.0)，並且存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折；

(3)無測定BMD條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：①已發生過脆性骨折；②OSTA篩查為高風險；③FＲAX工具計算出髖骨骨折概率≥3%，或任何重要部位的骨質疏松性骨折發生概率≥20%。

骨質疏松的藥物治療

1.CKD患者雙膦酸鹽使用指征：

(1)CKD G1～G2期患者，如果出現骨質疏松和(或)高骨折風險，建議按照普通人群治療方案使用雙膦酸鹽；(2B)

(2)CKD G3～G4期患者，如果出現CKD-MBD生化指標異常及低BMD和(或)脆性骨折，建議根據生化指標改變的幅度、可逆性及CKD進展情況選擇是否加用雙膦酸鹽或其他骨質疏松藥物治療，同時考慮進行骨活檢；(未分級)

(3)CKD G5期患者使用雙膦酸鹽治療時需特別注意根據生化指標或骨活檢情況排除無動力骨病。(2B)

2 建議雙膦酸鹽使用方法如下：(未分級)

(1)第一代雙膦酸鹽以氯屈膦酸鹽為代表，口服400mg/d；依替膦酸鈉口服200mg/次，2次/d；

(2)第二代雙膦酸鹽目前最常用，以阿侖膦酸鈉、帕米膦酸二鈉為代表。阿侖膦酸鈉，口服75mg，1次/周；帕米膦酸二鈉，口服150mg/d，或靜脈滴註30～90mg/d，1次/3～4周，靜脈滴註時間不少於2h；

(3)第三代雙膦酸鹽以唑來膦酸鈉、伊班膦酸鈉、利噻膦酸為代表。唑來膦酸鈉5mg/d，靜脈滴註，1次/年，連續用3年；伊班膦酸鈉2mg/d，靜脈滴註1次；利噻膦酸鈉，口服5mg/d或35mg/周。

3 CKD患者雙膦酸鹽使用注意事項包括：(未分級)

(1)無動力性骨病是使用雙膦酸鹽的禁忌證，因此使用雙膦酸鹽前應考慮骨活檢或臨床及生化檢查指標，排除無動力性骨病。

(2)雙膦酸鹽主要經腎臟排泄，CKD G1～G3期患者無需調整劑量，但eGFＲ＜35ml/(min•1.73m²)時不推薦使用唑來膦酸鈉。eGFR＜30ml/(min•1.73m²)時需適當調整劑量並短期使用，eGFＲ＜15ml/(min•1.73m²)時，可口服雙膦酸鹽，優先選擇利噻膦酸鈉35mg，隔周1次，使用不超過3年。如患者不能耐受口服雙膦酸鹽，可考慮使用靜脈制劑，但需要注意水化。

(3)雙膦酸鹽藥物口服安全性良好，但存在明顯的胃腸道不良反應及一過性「流感樣」症狀。下頜骨壞死和腎毒性是此類藥物較嚴重的不良反應。建議使用雙膦酸鹽前動態監測血清肌酐水平，同時在使用過程中定期檢查尿蛋白。

4.對於CKD患者，如果合併骨質疏松和(或)高骨折風險，可予活性維生素D及其類似物和鈣劑治療：

(1)CKD G1～G2期患者，合併骨質疏松和(或)骨折風險高，推薦參照普通人群的治療方案。(2B)

(2)CKD G3a～G3b期，iPTH在正常值範圍合併骨質疏松和(或)骨折風險高的患者，建議參照普通人群的治療方案。(2B)

(3)CKDG 3a～G5D期患者，如果出現CKDMBD相關生化異常和(或)低BMD和(或)脆性骨折，建議根據生化指標改變的程度和可逆性及CKD的進展情況來選擇治療方案，並考慮進行骨活檢。(1A)

5 CKD患者降鈣素治療的指征包括：

(1)其他藥物治療無效的骨質疏松症患者，如高轉化骨質疏松、老年骨質疏松、皮質激素治療引起的骨質疏松。為防止骨量進行性丟失，建議根據個體需要適量補充鈣和維生素D；(2B)

(2)由於骨質溶解或骨質減少引起的骨痛；(未分級)

(3)伴嚴重高鈣血症的CKD患者。(2B)

6.對於骨折風險高的女性絕經後骨質疏松症、男性原發性或性功能減退性骨質疏松症及糖皮質激素誘導性骨質疏松症，尤其是抗骨吸收藥物治療無效的患者，重組PTH能夠增加BMD，改善骨重構，建議使用重組PTH進行治療。(2C)

7 CKD G1～G2期合併性激素減少相關骨質疏松的患者，如60歲以前圍絕經期和絕經後婦女，特別是有絕經相關症狀及泌尿生殖道萎縮症狀的婦女，可使用雌激素類藥物治療骨質疏松。(2B)

8 CKD G1～G2期患者，確診為絕經後骨質疏松的女性，可使用雌激素受體調節劑治療(2B)；CKD G3～G5D期絕經後女性患者，若在iPTH控制良好時仍有嚴重骨質疏松或骨折，可考慮使用。(未分級)

以上內容摘自：國家腎臟疾病臨床醫學研究中心組織編寫.中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南概要.腎臟病與透析腎移植雜誌.2019.28(1):52-57.

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