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美國兒科學會（AAP）發布最新的《兒童流感的預防與控制建議（2018-2019）》（以下簡稱《建議》），相較於上一版的《建議》，本版更新了在兒童中常規使用流感疫苗和抗病毒藥物防控流感的建議，抗病毒藥物及時使用仍是本《建議》強調的重點之一，以下為大家帶來幾大要點解讀：
1. 口服奧司他韋仍然是治療流感的首選
抗病毒藥物在控制流感中非常重要，它並不是流感疫苗的替代品。神經氨酸酶抑制劑 (NAIs) 中口服奧司他韋和吸入紮那米韋是研究得最充分的抗病毒藥物，推薦用於 2018-2019 流感季的化學預防或流感治療。
美國 FDA 批准奧司他韋最小使用年齡為 2 周齡。基於初步的藥代動力學數據和有限的安全數據，《建議》指出無論是足月還是早產新生兒都可以使用奧司他韋治療流感，因為治療的好處可能超過潛在的治療風險。
吸入紮那米韋存在增加支氣管痙攣的風險，所以不推薦慢性呼吸道疾病（如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病）的患兒使用。對於不能口服、腸內奧司他韋給藥且無法耐受吸入紮那米韋的兒童，其藥物選擇是有限的。目前，靜脈注射紮那米韋在美國未被批准。
靜脈注射帕拉米韋於 2017 年 9 月被批准用於治療急性、無並發症流感且出現症狀不超過 2 天的 2 歲以上非住院患兒。
2. 盡早進行抗病毒治療，治療時間不應受到 48 小時限制
尤為重要的是，對於推斷或確診患有由流感引起的嚴重、複雜或進行性疾病的兒童，不論其流感疫苗的接種狀態如何，不論其是否病程超過 48 小時，使用奧司他韋進行治療仍為美國兒科學會、美國疾控中心、美國感染病協會和兒科感染協會所推薦，且越早治療預後越好。雖然在症狀出現 48 小時內對兒童進行抗病毒治療的效果最好，但對於患有中度至重度疾病或進行性疾病的成年人和兒童，48 小時後治療仍有一些益處，因此仍應予以提供抗病毒治療。
已有的評估神經氨酸酶抑制劑（NAIs）效果的研究也顯示，及時進行治療可減少兒童和成年人流感症狀和發燒的持續時間以及發生相關並發症的風險，降低相關人群的住院數和死亡數。
3. 抗流感病毒治療指南
2018-2019 年的抗病毒治療指南並未發生變化（表 1、表 2）。嬰兒及兒童疑似流感時，社區中已有流感病毒株流行，或者嬰兒或兒童已通過檢測確診流感，這些情況下均應遵循抗病毒治療指南。
不論患者是否已接種流感疫苗，均推薦以下兒童盡早抗流感病毒治療：
表 1 盡早抗流感病毒治療兒童
表 2 考慮抗流感病毒治療兒童
4. 神經氨酸酶抑制劑用法用量推薦
表 3 美國 2018-2019 流感季用於兒童治療和化學預防的流感抗病毒藥物推薦劑量和療程表
* 來自美國國立衛生研究院過敏與感染研究所（NIAID）抗病毒研究小組的有限數據提供了對早產兒給藥的基本依據，即通過使用他們的矯正年齡（孕周+實足年齡）來給藥。對於極早產兒（<28 周），請咨詢兒科傳染病醫生。美國 FDA 批准奧司他韋最小使用年齡為 2 周齡。基於初步的藥代動力學數據和有限的安全數據，《建議》指出無論是足月還是早產新生兒都可以使用奧司他韋治療流感，因為治療的好處可能超過潛在的治療風險。
5. 耐藥性監測數據
在流感用藥時也應當考慮流感的耐藥性，如果地方或全國的流感監測數據顯示出現某種已知耐藥的病毒株，根據美國 CDC 建議，可以使用有效的抗病毒藥物對該病毒株進行經驗性治療。
美國 CDC 和 WHO 最近發布的病毒監測和耐藥性數據顯示，目前可能引起北美 2018-2019 年流感流行的大多數流感循環毒株仍然對奧司他韋、紮那米韋和帕拉米韋敏感。
在 2017-2018 年流感季，99% 的甲型（H1N1）pdm09 流感病毒都對奧司他韋和帕拉米韋敏感，所有測試的流感病毒都對紮那米韋敏感。
所有測試的甲型流感 (H3N2) 和乙型流感病毒都對奧司他韋、紮那米韋和帕拉米韋敏感。
6. 流感檢測與診斷
流感診斷檢測在方法、實用性、處理時間、敏感性和成本各有不同，在做出最佳的臨床判斷時應該把這些所有因素都考慮在內。檢測結果的及時性將影響臨床管理或感染控制措施。
《建議》指出，臨床診斷（根據基礎疾病、疾病嚴重程度、開始出現症狀的時間和當地流感流行情況）是決定流感樣患兒治療的一個重要因素。早期治療可提供最好的治療效果，應當在發病早期盡快開始抗流感病毒治療，不應因等待流感檢測結果而延遲。
雖然可以根據快速抗原測試陽性結果做出治療和感染控制的判斷，但是陰性結果不應該當作不治療的依據，因為存在不敏感性和潛在的假陰性的情況。
7. 流感疫苗接種的推薦更新
對於流感疫苗方面，AAP 依然強調接種流感疫苗是預防流感的最好手段，建議 6 個月及以上的兒童和青少年每年接種流感疫苗。
美國兒科學會推薦三價或四價滅活流感疫苗作為兒童接種流感疫苗的首選疫苗。在過去的流感季甲流 H1N1 減毒活疫苗表現不佳，且在下一個流感季效果未知。流感病毒減毒活疫苗可用於原本不接種流感疫苗（例如：拒絕接種滅活流感疫苗）的兒童和兩歲及以上且健康狀況良好（即健康及無任何潛在慢性病）的兒童。
所有 2018-2019 季節性流感疫苗包含的甲型流感（H1N1）疫苗株都與 2017-2018 季節性疫苗中的相似。而 2018-2019 流感三價和四價疫苗包含的甲型流感（H3N2）和乙型流感（維多利亞系）流感疫苗株與 2017-2018 季節性流感疫苗中的不同：
a. 三價疫苗包含甲型流感病毒 (密歇根/45/2015[H1N1])pdm09 類似株、甲型流感病毒 (新加坡/INFIMH-16-0019/2016[H3N2]) 類似株（更新的）和乙型流感病毒 (科羅拉多/60/2017) 類似株 (B/維多利亞系)（更新的）。
b. 四價疫苗含有另外的乙型流感病毒（普吉島/3073/2013 類似株；B/Yamagata 系）
孕婦也可以在孕期任意時間接種滅活疫苗，同時鼓勵孕期未接種疫苗者在產後出院前接種疫苗。在母乳餵養期，母親接種流感疫苗對母親和嬰兒都是安全的。
8. 在流感暴發期間推薦藥物預防
美國 CDC 推薦在以下情況下，可使用抗流感病毒藥物預防流感（預防使用劑量見表 3）：
（1）有流感並發症高危風險但有流感疫苗禁忌的兒童；
（2）高危兒童在接種流感疫苗 2 周內，達到最佳免疫狀態前；
（3）未進行預防接種的家庭成員或者衛生保健人員，可能持續密切接觸未接受預防接種的高危兒童或小於 24 個月嬰幼兒；
（4）在一個為控制流感疫情暴發及高危兒童而設置的封閉機構（如擴充護理設施）中未接受預防接種的人員和兒童；
（5）作為高危兒童接種疫苗的補充, 包括免疫力低下的兒童，這些兒童可能接種後不能產生足夠的免疫保護；
（6）感染者家屬和密切接觸者如果有流感並發症高危風險，則建議作為暴露後預防；
（7）在當前社區傳播的流感病毒株與基於疾病預防控制中心和當地衛生部門的數據預測的季節性流感疫苗株不相匹配時，有並發症高危風險兒童及其家庭成員和密切接觸者，以及衛生保健人員。
專家點評
《2018-2019 AAP 兒童流感預防與控制建議》較之往年的建議更新了關於流感疫苗和抗病毒藥物在兒童流感預防和治療中的常規應用建議，但總體內容變化不大。
《建議》尤其強調了盡早識別流感及開始抗流感病毒治療的益處，因為早期治療可提供最好的治療效果，結合患者臨床症狀、流行病學史、流感病原學檢測做出臨床診斷，在發病早期盡快開始抗流感病毒治療，不應因等待流感檢測結果而延遲，這點在臨床治療上非常有意義，但治療時間不受限於發病 48 小時之內。
《建議》在推薦疫苗作為預防手段的同時也肯定了奧司他韋的預防作用，並給出了預防用藥劑量，目前流感病毒對神經氨酸酶抑制劑仍保持敏感。
奧司他韋本身是一個相對安全的抗病毒藥物，包括早產兒的抗病毒治療也可以使用。除了本建議外，大陸一些權威指南共識如《流行性感冒診療方案（2018 年版修訂版）》、《2018 年醫務人員流感培訓手冊》、《兒童流感診治專家共識（2015 年版）》等也都將奧司他韋列為了一線的抗病毒用藥。
（大連市友誼醫院 呼吸科副主任醫師 宋靜）
參考資料：AAP COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2018–2019. Pediatrics. 2018;142(4):e20182367.
編輯：張昕
封面圖來源：全景