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現在推薦孕期抗病毒預防HBV母嬰傳播的理由
2015年WHO慢性乙型肝炎指南不推薦應用抗病毒預防HBV母嬰傳播。但現已有抗病毒預防HBV母嬰傳播有效及對母嬰安全的證據；乙型肝炎疫苗首針及時接種率和全程接種率高的國家和地區要求WHO修訂圍生期預防的指導；流行病學和數學模型資料提示，單用新生兒乙型肝炎疫苗免疫，不足以達到2030年兒童HBsAg流行率為0.1%的目標，對於高病毒載量的孕婦可能需要增加抗病毒預防。因此，WHO於2020年7月制訂了孕期抗病毒預防HBV母嬰傳播指南。
新生兒接受乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）聯合免疫後，仍然有發生HBV母嬰傳播的風險：有研究表明，如僅用乙型肝炎疫苗與HBIG聯合免疫，HBV DNA水平較高、HBeAg陽性母親的新生兒發生HBV母嬰傳播的風險為20%（亞洲）和32%（非洲）；HBV DNA較低、HBeAg陰性母親的新生兒發生HBV母嬰傳播的風險為1%以下。
2018年全球乙型肝炎疫苗首針及時接種率為42%（非洲僅為4%），3針全程接種率為84%。如全球將乙型肝炎疫苗首針及時接種和3針全程接種率提高至90%，未來10年，將減少1400萬例新生兒HBV感染；如在乙型肝炎疫苗首針及時接種率和3針全程接種率達到90%的基礎上，再加上對所有孕婦進行HBsAg檢測和高HBV DNA載量的母親進行替諾福韋酯（TDF）預防，未來10年，將再減少290萬~300萬例新生兒HBV感染。
WHO關於乙型肝炎疫苗免疫和孕婦檢測的現有推薦意見
2017年7月WHO乙型肝炎疫苗立場文件指出：① 所有嬰兒出生後應盡快接種首針乙型肝炎疫苗，最好在24小時內接種；② 出生24小時內接種率應作為完成免疫規劃的評價指標，應加強報告和監測系統，提高首針接種率；③ 首針乙型肝炎疫苗接種後，應再接種2或3針乙型肝炎疫苗，以完成乙型肝炎疫苗初免全程接種。
2017年2月及2019年11月WHO發布的HIV、HBV和HCV檢測指南指出：所有孕婦在孕期均應檢測HIV、梅毒和HBsAg至少1次，盡早檢測（HIV：自2017年長期推薦；梅毒：長期推薦，中證據；HBsAg：強推薦，低證據）。
WHO《孕期抗病毒預防HBV母嬰傳播指南》新的推薦意見
WHO推薦，在所有新生兒接受3針乙型肝炎疫苗免疫（包括首針及時接種）的基礎上，檢測HBV感染為陽性（HBsAg陽性）、HBV DNA ≥5.3 log10 IU/mL（≥ 200 000 IU/mL）的孕婦，從孕期28周至少至分娩接受TDF預防，以阻斷HBV母嬰傳播（有條件的推薦，中證據）。
WHO推薦，如產前無檢測HBV DNA條件，用HBeAg檢測，確定TDF預防HBV母嬰傳播的資格（有條件推薦，中證據）。
為什麼將孕婦抗病毒預防的HBV DNA閾值定為5.3 log10 IU/mL ?
薈萃分析究表明，用乙型肝炎疫苗和HBIG聯合免疫，母親的HBV DNA水平< 5.3 log10 IU/mL，嬰兒發生HBV母嬰傳播的風險為零，但母親HBV DNA水平≥ 5.3 log10 IU/mL，新生兒發生HBV母嬰傳播的風險明顯增加，因此，將孕婦抗病毒預防的HBV DNA閾值定為≥ 5.3 log10 IU/mL。
從孕期28周開始TDF抗病毒預防的證據：
有研究表明，從中位數孕期<28周、28周及>28周，開始應用TDF抗病毒預防，新生兒發生HBV母嬰傳播風險的合併優勢比（OR）相似，分別為0.10（95% CI：0.04~0.25）、0.24（95% CI：0.13~0.44）和0.09（95% CI：0.02~0.32）。中國有7項研究比較了孕中期和孕晚期抗病毒預防的效果，發現孕中期開始抗病毒的效果優於孕晚期，但是，這些研究的觀察例數較少，並且多數是評價替比夫定（LdT）或拉米夫定（LAM），因此，本指南推薦從孕期28周開始TDF抗病毒預防。
在無HBV DNA檢測條件下，可用HBeAg檢測替代的依據：
應用HBeAg檢測確定HBV DNA閾值≥5.3~6.2 log10 IU/mL的靈敏度為88.2%（95% CI：83.9~91.5），特異度為92.6%（95% CI：90~94.5）。所以，在無HBV DNA檢測的條件下，可用HBeAg檢測替代，HBeAg陽性孕婦從孕期28周開始進行TDF抗病毒預防。
《指南》總結了母嬰干預流程，包括根據母親健康狀況評估其治療資格，以預防HBV母嬰傳播，詳見圖1。
圖1. 預防HBV母嬰傳播的干預流程
小結：
所有新生兒至少接受3針乙型肝炎疫苗，包括出生後24小時內及時接種1針乙型肝炎疫苗，可以預防85%的母嬰傳播；檢測孕婦HBsAg，結合診療和隨訪，如可能，給HBsAg和HBeAg雙陽性母親的嬰兒同時注射乙型肝炎疫苗和HBIG，可以預防>90%的HBV母嬰傳播，未來10年，應用乙型肝炎疫苗及乙型肝炎疫苗與HBIG聯合免疫將減少1400萬例新生兒HBV感染；如果母親為高HBV DNA載量，在乙型肝炎疫苗與HBIG聯合免疫基礎上，再給予抗病毒預防，則阻斷HBV母嬰傳播的成功率幾乎達到100%，未來10年，將再減少290萬~300萬例新生兒HBV感染。
END
（來源：《國際肝病》編輯部）
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