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過去十年里，90%以上的美國醫院都數字化了。醫生通過電腦給病患記錄病歷、預約化驗、查看診斷結果，他們不再需要手寫病歷，也能再系統上查看需要的信息。這聽起來很有用。然而，醫生卻似乎沒喜歡上電腦，甚至被拖入更加倦怠的境地。
作者阿圖·葛文德（Atul Gawande）是哈佛醫學院和哈佛公共衛生學院的教授、獨立醫療機構的CEO，同時也是一名普通外科和內分泌科外科醫生。他通過自己的經歷和觀察，試圖找到醫生深陷螢幕泥沼的原因。
不知何故，醫療行業人員如今打心底里極度厭惡電腦。
2015年5月，一個陽光明媚的午後，我和其他十幾名外科醫生一起，在一間辦公室里接受了十六個小時的強制性電腦培訓。我們分坐三排，每人面前擺著一台電腦。一個月後，我們日常工作的效率將取決於我們對Epic——這個螢幕上的新醫療系統的熟悉程度。這次軟件升級耗費令人震驚的十六億美元，由我們的工作單位美國聯盟醫療體系出資，以保證我們緊跟技術前沿。
過去十年里，90%以上的美國醫院都數字化了，大多數美國病人的醫療信息都在Epic系統里。在遍布新英格蘭地區的十二所醫院和上百家診所中，聯盟醫療體系的七萬名員工將必須適應這個新軟件。第一批使用系統的人，除我之外，還有其他一萬八千名醫生、護士、藥劑師、實驗室技術人員和行政人員。
參與培訓的外科醫生都在三十歲到七十歲之間，由於被迫呆在這里、無法出診，大家都積累了不少的憤怒值。培訓老師似乎比我們任何一個人都年輕，應該剛畢業沒幾年，一頭賈斯汀·比伯剛出道時的髮型，穿著扣式藍襯衫和條絨褲。看著悶悶不樂的觀眾，他似乎並不上心。後來幾節課里我知道了，每個講師都有一套應對大家敵意的方法，有些是鼓勵關愛，有些是嚴肅高效。賈斯汀·比伯採取了駕校的方法：我和你一樣不想在這兒，既來之則安之，不如一起利用好這段時間。
圖 | Pixabay
一開始，我做得很好，比如查找病人姓名和緊急聯繫人，但練習進展到查看化驗結果就開始變複雜了。螢幕左側十三個選項卡排成一列，擁擠不堪，它們的名字幾乎一樣：審閱病歷、審閱化驗結果、審閱流程圖。我們甚至還沒開始學習如何錄入信息，就發現每一個菜單下的界面又自帶各種工具，並且存在些許差異。
還好，我並不擔心。過去幾十年，我一直在跟進計算機技術的變革，我知道只要熬過學習曲線，最終就能做出一些了不起的事情。1978年，在俄亥俄州讀八年級時，我就用郵購的成套元件製作了自己第一台千字節計算機，我學習了用Basic編程，很快還在黑白電視上玩起了街機遊戲Pong。第二年，我在RadioShack買了台康懋達64，成為學校里第一個交計算機列印文章的學生，雖然之後不久，也是第一個「因為計算機吞了我的作業」而要求延期的學生。因而，開始Epic系統培訓時，我相信自己的耐心同樣會得到回報。
多年來，我所在的醫院已經數字化了很多記錄和流程，不過這個新系統提供的一站式平台幾乎能滿足醫護人員的所有需求：記錄、交流醫療觀察，給患者的藥房發處方，預約化驗、影像檢查，查看診斷結果，安排手術，發送保單。有了Epic，紙質的實驗室訂單、生命體征表和醫院病房記錄都將不見，我們會更加環保、迅速、高效。
然而三年過去了，我開始覺得這個系統並沒有如預期般提高我的工作效率，工作反而更繁重了。而我不是唯一這麼覺得的。2016年的一項研究發現，醫生每見病人一小時就要做約兩小時的電腦工作，無論用哪個醫療軟件都是如此。在診室里，醫生要用給患者看病一半的時間在電腦前完成信息錄入工作，這些工作還會隨時間推移增多。威斯康星大學的研究發現，家庭醫生的平均工作時間已增長到每天十一個半小時，臨床醫生的職業倦怠也進展到了流行病的程度。40%的醫生篩查抑鬱症狀呈陽性，7%有自殺傾向，這幾乎是普通勞力人口的兩倍。
這里面一定是出現了大問題。醫生是社會上最熱衷科技的人，數字化也在其他行業簡化了很多工作，但不知何故，醫療行業人員如今打心底里極度厭惡電腦。
病症單已成為囤積癖們的遮羞布。
2015年5月30日，系統一期上線開始。員工適應新系統的前兩周，醫院、診所縮減了入院人數和預約名額。兩周後，為適應我們的學習曲線又翻倍了預約和各項流程的時間。於是，我發現了系統升級花費16億美元的真正原因：軟件本身不到一億美元，大部分開銷都來自損失的患者收入，以及項目實施階段所需的技術支持人員等相關人力成本。
前五周，技術人員登記了二萬七千個咨詢問題，平均每兩個用戶提交三個。這些問題大多涉及基礎操作，小部分涉及嚴重技術故障，列印問題比比皆是。許多患者的用藥及相關說明沒能從舊系統中正確導出，技術人員處理這一數據問題時，醫院不得不雇用數百名兼職住院醫和藥劑師復查每位患者的藥物清單。
圖 | Pixabay
然而，最激烈的控訴源於Epic高級副總裁蘇米特·拉納（Sumit Rana）所稱的「輔助科室的報復」。在設計某個功能（比如一個腦部磁共振預約單）時，選項設計會更傾向人事而非專業：行政人員和醫生對選項的具體內容觀點不同。醫生已經習慣了自己的絕對話語權，但現在Epic會安排會議來裁決分歧。如今行政人員能發聲了，甚至有些時候醫生都不在場，於是他們就加了些簡化自己工作卻讓其他工作更耗時的系統問題。過去日常工作中會被醫生跳過的問題如今成了阻礙，並伴隨「必填字段」的警報。現在，一份簡單的申請表可能要填一份詳細的表格，這就侵占了本屬於患者的寶貴時間。
拉納說，出現的這些麻煩都在意料之內。Epic的工作人員一直在根據用戶反饋重新配置各項功能，一直都在「優化」系統。他告訴我，「第一周人們會說‘這東西咋整’，一年後他們會說，‘我希望你們能做這個和那個’。」
我知道他的意思。六個月後，我已相當熟悉新軟件，每次出診都帶著筆記本電腦，打開放在身邊。我問病人「哪里不舒服」，然後用筆記本電腦查一些信息，或做些記錄；門診結束後我就可以完成就診記錄。新系統有些地方比舊版慢，有些地方做了優化。現在我可以遠程查看患者術後恢復的生命體征了。和很多醫生一樣，我只要敲兩下滑鼠，就可以看到患者在其他配備Epic系統醫院的檢查結果。整體而言，我的臨床工作流程並沒有太大變化。
圖 |Ben Wiseman
但我是個外科醫生，大部分時間都呆在手術室里，我好奇那些主要工作地點在診所的同事是如何適應的。我找到了蘇珊·薩杜吉（Susan Sadoughi），她是一名初級保健醫生，也是小組中最忙碌也最麻利的醫生之一。在她的家庭和工作時間外找機會交談非常困難，我們找到的唯一空檔是大清早，在她通勤路上打電話。
薩杜吉告訴我她每小時有四個患者位。如果看的是位新患者，或是年度體檢的患者，就會用掉兩個患者位。剛開始，她覺得技術能優化醫療看護流程，她加入了一個委員會，負責監督我們曾使用的電子醫療記錄系統的更新情況，她會根據保健科同事的需求做定制化改進。面對新系統，她剛開始還很樂觀，然而好景不長，她覺得新系統為她和患者都帶來不少麻煩。在以前，薩杜吉幾乎從不帶工作回家，然而現在，孩子們上床睡覺了，她還要在電腦上花一小時甚至更長時間。
她給我舉了個例子。每個患者都有一個「病症單」，列著他或她的常患疾病。這個病症單旨在讓臨床醫生對診斷時要注意的東西一目了然。她過去常仔細更新這個清單，刪掉不再相關的病症，為需要關注的問題增添細節。但如今，整個醫療系統里的每一個人都能修改清單，這個清單已經完全沒有用了。同一個診斷在三個人手里會有三種不同的記錄方式，或者某個骨科醫生會給每位患者登記一樣的常見症狀，例如「腿部疼痛」，這樣的確能滿足收費的要求，但對其他醫生而言則毫無用處，他們需要知道具體病症，比方是「右膝骨關節炎」。再或者，病症單上寫了「貧血」，但沒有相關專業細節，而薩杜吉需要的是如「缺鐵導致的貧血，最近一次結腸鏡檢查在2017年」之類。病症單已成為囤積癖們的遮羞布。
圖 | Pixabay
「病症單現在變得又長又爛又多餘。」有時，理出病人病史中的重要信息比以前翻一堆紙質記錄更費勁。至少醫生的手寫筆記簡明扼要，但在電腦上，比起記錄有關細節，醫生把兩大頁成像報告之類的整塊信息全盤復制進去更加容易，而下一位接診醫生就要為找到真正有用的信息翻上幾大頁，這種行為每天再重復二十多次，你就可以理解薩杜吉的難處了。
新系統「創造了一個令人費解的巨獸」，她提高了嗓門。通常在見到病人前，她就已經感到某種時間壓力，之後每一環節都會更加複雜。
「以前我安排一次乳房鉬靶檢查只需要點一次滑鼠，現在我要多點三次才能把它放進診斷書。當我進行子宮頸抹片檢查時，我點了十一次，它一直在問誰做的檢查。為什麼不默認是我做的？」她已近乎尖叫，「我就是那個正在下檢查單的人，為什麼今天患者就在診室它還要問我是哪天檢查？你說哪天檢查！簡直不可理喻！」這就是輔助科室的報復，我想。
她仍在不停念叨，一天結束時，她一般只完成了大約30%-60%的就診記錄，剩下的還需要幾個小時才能完成。但她生氣的點不是多花了時間，而是這一切毫無意義。
程序複雜又脆弱，不少人深陷於這個瀝青坑。
電腦在工作場所的應用困境並非醫療行業獨有。英國有位專門研究科學家，而非文化的人類學家馬特·斯賓塞（Matt Spencer），他花了十八個月深入觀察倫敦帝國理工學院一群流體動力學研究者，2015年，他在一篇題為「脆弱和官僚主義」的論文里整理了一系列觀察，闡述了軟件與人類關係的痛苦演進。
幾年前，一個研究生寫了一個名為「流質」的程序，研究小組借此能做小規模的流體動力學計算機模擬，特別是與安全運輸核反應堆的放射性物質有關的模擬。這個程序設計精巧、功能強大，其他研究員很快將其用於解決各種問題。他們不斷添加新功能，慢慢地，該程序已膨脹到上百萬條代碼，混合了多種編程語言。隨著軟件愈加複雜，代碼也愈發脆弱，變得更容易出現故障或崩潰，每一個小改動都會產生無法預料的後果。
I.B.M的軟件工程師弗雷德里克·布魯克斯（Frederick Brooks）在他1975年的經典著作《人月神話》中，將這種最終狀態稱為瀝青坑。他說，從一個很酷的小程序（比如一些極客為他們的極客朋友設計的程序），到一個更大、不那麼酷的程序產品（為更多人提供相同功能，能適應不同計算機系統和不同操作能力），再到一個更大、已經完全不酷的程序系統（滿足更多人，適應多種工作的不同需求），這一發展過程是可預見的。
圖 | Pixabay
斯賓塞描繪了人類對這一過程的反應。最初，人們熱情擁抱新程序、新功能，很快產生依賴，然後發現生活已被這個系統掌控，自己完全成為附屬。屆時，要麼順從，要麼抗爭。倫敦的科學家們選擇抗爭，「他們受不了花一周時間得到的結果無法在下周重復。」斯賓塞寫道，於是他們堅持讓該小組用一年時間從頭改寫代碼。但即便重寫，束縛依舊存在。
隨著功能和用戶數量的增加，程序自然需要更嚴格的規範。本質上講，軟件系統管理著人類群體的互動，難免有官僚性，而世界上總會有想維護系統和想推動邊界的人。此時，保守派和自由派就應運而生。
如今科學家們談論的程序里，「舊版流質」規模更小、合作開發者更少，有空間讓他們嘗試各自的特色研究；而「新版流質」則擁有更多用戶，也更受規則約束。任何改變都需要委員會、談判、分化差異，得到差強人意的解決方案。和醫生對新系統的反應類似，許多科學家跟斯賓塞抱怨：他們浪費了太多時間在滿足軟件的要求上，卻沒時間進行實際研究。「我只想研究科學！」一位科學家感嘆。
但沒人能想出更優解。「雖然受訪者會告訴我他們的抵觸情緒，」斯賓塞寫道，「卻沒人知道如何讓‘流質’以不同方式更好地運行。」「新版流質」具有任何小型、個性化的系統無法承載的能力，對此科學家無力改變。
已經有不少人深陷於這個瀝青坑。臨床醫生、科學家、警察、銷售人員，我們所有人都被鎖死在螢幕上，花費大量的時間在研究如何規範地完成我們的工作，而不是在執行工作上。我們要不接受這個現實的話，就只能被壓垮。
預判倦怠最好的方式，是看一個醫生需要花費多長時間進行電腦文案工作。
被壓垮的人不在少數。伯克利心理學家克里斯提娜·馬勒詩（Christina Maslach）研究職業倦怠多年，和病患打交道的經驗使得她很早就開始關注醫療看護。她認為，倦怠主要有三種感覺組成：情緒耗竭，去個性化（一種玩世不恭，將他人物化的狀態），個人無效感。相反，能全身投入到工作當中則需要這三種感覺：充滿幹勁，參與感強，工作能效高。她的團隊開發了一套二十二個問題的調查問卷——馬勒詩職業倦怠量表。這套問卷已經在近四十年里廣泛應用於跟蹤不同行業（如獄警、教師）員工的健康狀態。
近幾年來，醫生的職業倦怠率已經越來越高。2014年，54%的醫師反映，他們至少出現了其中一種倦怠症狀。在2011年，這個數字只有46%。只有三分之一的醫師認為，他們有足夠的時間來享受個人或家庭生活。女醫師的倦怠率更高，這也意味著她們更難以平衡工作和家庭的關係。梅奧診所的一項分析發現，職業倦怠率上升會促使醫師轉向兼職工作，這樣下去執業醫生會越來越少。
不同行業的倦怠率有所不同。雖然外科醫生，尤其是神經外科醫生更難平衡工作和生活，但他們的倦怠率反而低於平均水平。然而對於急診醫師來說，雖然他們能更好的平衡工作和生活，但他們的職業倦怠率反而是最高的。這怎麼解釋？梅奧診所發現，預判倦怠最好的方式，是看一個醫生需要花費多長時間進行電腦文案工作。外科醫生在電腦面前呆的時間相對較短，而急診醫生需要花很長時間在電腦錄入上。隨著醫療數字化推進，護士和其他醫療健康相關職業也同樣開始感受到職業倦怠的出現。
薩杜吉跟我吐槽過，Epic系統里的收件箱已逐漸喪失了它的功能。收件箱里面混雜了患者發來的信息、化驗室或放射科傳過來的檢查結果、同事的信件、行政消息，還有因為忘記回復上一封信件發來的自動提示消息。來自專科醫生的消息中，有90%她都讀不了。她只能挑著看擔心的病人的信息，剩下的她都不讀全刪了。「如果是和內分泌醫生日常隨訪，那麼我希望如果患者有什麼問題需要我注意，他們能直接給我發郵件。」也就是說，薩杜吉希望他們能通過另一個收件箱跟她取得聯繫。
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隨著我觀察的同事越來越多，我逐漸發現軟件是如何在不知不覺中影響人們協同工作的了。大家反而更加疏離，面談的機會更少，也更不願意或更沒能力幫助他人。傑西卡·雅各布，我多年的辦公室助理，四十多歲，一口煙嗓，平日敬業勤勉。她提到，每引入一個新的軟件系統，她的工作職責就少一些，本該她做的事情逐漸轉到了醫生身上。以前，她會在門診開始前把病人的病歷分好類，給病人起草書信，準備日常的處方等等能減輕醫生負擔的工作。然而現在，這些都需要醫生自己完成。她認為這些軟件所謂的「各司其職」，使得她甚至不能幫助醫生使用或是優化他們的軟件系統，因為辦公室助理和醫生用的是不同的系統，助理也無權使用醫生的電腦。
雅各布說，「你不能從系統里學到什麼，你也不能拿它做更多的事情，你不能承擔更多的責任。」即使是細微的修改，都不在助理的權限範圍內。她最近注意到，系統抄送給某位醫生的通信地址是錯的，但是她只能追著技術支持催他們來改，反復去了十三次。
雅各布感到難過，有時還討厭這種改變。「太分散精力了。這讓大家反而更低效。就像他們只要一個千篇一律的人，走進來，一屁股坐下，只用做他們分內的事。」
薩杜吉也有同樣的感覺。使用Epic系統的第一年，她就差說出口要放棄初級保健這份工作了。她用盡了全部力氣重新審視自己的初衷，這才堅持了下來。
我們以為這套系統是方便我們的。但實際上不是，它是方便患者的。
格雷格·梅耶爾也有同感。他是美國聯盟醫療體系的首席臨床醫生，監管著這個系統的升級。經歷過四次病歷的電子化，梅耶爾算是過來人了。他現在還上門診，也同樣會經歷其他人描述的困境，有時經歷得更多，他承認自己沒有年輕同事那麼懂高科技。
「我們以為這套系統是方便我們的。但實際上不是，它是方便患者的。」他說。使用這套系統的工作人員有6萬，而使用這套系統的患者數量卻是前者的十倍。患者用Epic看他們的化驗報告，提醒自己服藥，閱讀醫生給他們寫的就診記錄，從而更好理解醫生對他們說過的話。如今，患者是這套病歷電子系統增速最快的用戶群體。
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數字化也以一種史無前例的方式為醫生幫助患者提供便利。在一個項目里，美國聯盟醫療通過掃描病歷尋找服用阿片類藥物超過三個月的人，以進行主動干預並降低過量用藥的風險。另外一項行動，就是通過掃描病歷，發現被診斷為癌症等高風險疾病，卻未及時接受治療的患者群體。梅耶爾團隊能根據新的臨床數據快速調整醫療方案，能即時從各家醫院調取病歷也極大地推動了醫療看護的進步。
梅耶爾拿關照流浪漢的工作作為例子，你只要點幾下滑鼠，就能看到這個人結核病篩查的三項指標。如果三項都是陰性，那就不用對這個流浪漢採取隔離措施了。
在梅耶爾看來，我們才剛開始體驗這套系統給病人帶來的好處。最近一個研究也佐證了他這個說法。這個研究針對的是住院病人，看看由於15種常見原因住院的病人里，他們的30天死亡率在醫院數字化之後是不是有所改變。不同時間段，得到的結果不同。這個研究開始的第一年，每上新一個功能，死亡率反而上升了0.11%，這正是數字化後學習曲線早期所付出的代價。但是這以後，每上新一個功能死亡率就下降0.21%。梅耶爾辯駁道，時間是站在我們這一邊的。
「我看得很長遠。」他說，「我十分堅定地相信，隨著時間的推移，所有事情都會變得越來越好。」
應對突發情況提出解決方案的，不是機器，而是系統里的人。
這套系統對接受醫療看護的用戶是越來越友好，但卻苦了提供醫療看護的人，這一幕在其他領域不也經常發生嗎？如今醫療體系的醫生們對這套系統的抱怨，相當於上個世紀藍領對科學管理理論的抱怨。以前，工業界借助科學管理理論把瑣碎的工作分解成環節，把操作處理流程標準化，並嚴格區分設計工作流的人和流水線上工作的人。創造了科學管理理論的弗雷德里克·溫斯洛·泰勒說：在過去，是以人為先；在未來，是以系統為先。現在的我們就位於那個未來，而系統就是電腦。
確實，電腦的本質是處理不了非程序化非標準化的任務，所以只能以電腦為先。隨著我們把電腦應用於環環相扣的任務環境里時，電腦就更加無法應對突發狀況了。面對千變萬化的世界，人類進化出了隨機應變的能力。所以，應對突發情況提出解決方案的，不是機器，而是系統里的人。
夏令時結束時，系統會自動將始終向前撥一個小時，這使得當晚凌晨1點回出現兩次，系統在1點到1點59分期間將無法記錄信息。這對於系統來說，就是個意外事件。於是，當晚全院員工都收到一封警告郵件，化驗系統將在第二次出現的1點到1點59分期間關閉。至於醫學儀器上的數據，比如說監測患者主要生命體征的，無法聯網獲取，只能靠手動記錄。產科里的胎兒監控器在這一小時里也只能手動的開關。
醫學是個非常複雜的適應性體系，它由多個錯綜複雜，環環相扣的部分組成，情況隨時都在變化。軟件就不是這樣的，它是複雜，但它不具備適應性。這就是我們人類，作為用戶所面對的問題核心所在。
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適應的過程有兩個要求：突變和選擇。突變產生多樣性和偏差；選擇淘汰掉最沒有用的突變。在電腦出現之前，我們的操作都是通過純粹的手工。不僅是醫療領域，其他領域也是這樣。只有突變，沒有選擇這一步。所以每個個體都有很多的操作空間，把事情處理得和其他人不一樣，每一個人都可以是創新者。但是這樣的狀態下，沒辦法排除掉不好的想法或者實踐。
反過來說，數字化又只有選擇這一步，而不存在突變。醫院高層選擇安裝一個龐然大物，即使是最小的變化也需要經過整個組織決定。更別說還要花費數星期來測試捉蟲，從而在解決上文提到的凌晨系統宕機問題的同時，還要保證系統其他不相關的部分沒有受到影響。
對於醫院主管層來說，他們歡迎這種類型的系統監督機制。也不難理解，梅耶爾為什麼樂於擁有這枚電子杠桿，使得他在職責權限內能夠影響成千上萬名醫生。在他的職業生涯里，他看到太多不甚安全的醫療實踐發生在他所在的醫院里。然而，在一個所有數據還停留在紙面上的工作環境里，他就無法作為。比如說，某位心內科醫生分類診斷充血性心力衰竭的方式和其他醫生不同，同時患者預後更差。這類情況曾經每時每刻都在發生。
「現在，我們有一個控制變量的過程。」梅耶爾說，「當每個事物彼此之間都會相互影響的時候，我們就需要一個控制變量的過程（來把控最後結果）。」
但這樣的過程，在同一時間只能控制有限的變量。除此之外，個人發揮能動性的空間，包括在基礎實驗中我們確認和解決問題的能力，都被壓制了。為什麼我們的工作系統不能像我們的智慧型手機一樣靈活、易用、可定制呢？
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原因在於這兩套系統有著不一樣的目的。以用戶為中心的科技，核心是在於讓用戶成為自己想做的人，做自己想做到的事。以企業為中心的科技，是幫助團體做到他們不能靠個體完成的事，也就是提高協作的效率。我們每一個人的活動都會和別人產生關聯。我們現在想要但暫時沒有得到的是，一套即能持續產生突變又可以做到選擇的系統。
我幫助醫生做記錄，這樣醫生就可以花更多的時間跟你交流，而不是在電腦上打字。
人類不是只會反抗，我們也會創造。即使系統不允許，我們也會強行製造出一些突變。近些年來，醫療健康領域增長最快的職業是醫療抄錄員——一個在病歷數字化之前幾乎不存在的職業。有了這一職業，醫生就能安心看門診，所有電腦相關的工作都由經過專門訓練的助手來做。不過，不得不承認這種解決方案有一些荒謬。我們不再用紙記錄信息，是因為其傳遞效率很低。但是現在用電腦記錄數據也變得不方便了，我們開始雇傭更多人類來解決這種不便。不過這種方法確實有用。
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不久前，我跟著抄錄員林登·李（Lynden Lee），在麻省總院的一個家庭醫生診所度過了一天。今年23歲的李和許多抄錄員一樣，他通過這份工作一邊賺取最低薪水，一邊申請醫學院。他為艾倫·戈羅爾（Allan Goroll）工作，戈羅爾是一位七十二歲的內科醫生，有著老派醫生的形象——凌亂的眉毛，一頭銀發和齊腰的白大褂。
李則穿著整齊的牛津衫和卡其褲制服，去候診室接待當天早晨的第一位病人。他簡短地介紹了下自己：「我幫助醫生做記錄，這樣戈羅爾醫生就可以花更多的時間跟你交流，而不是在電腦上打字。當然，如果您還有什麼想要單獨跟戈羅爾醫生說的，或者討論的，我都可以離開房間。」
戈羅爾醫生坐在辦公桌前，與患者面對面，左手邊擺著他未曾碰過的電腦。在他的右手邊，李站在一個移動電腦台後面，手指敲擊著鍵盤。當醫生進入房間時，李就已經翻出斯坦伯格的就診資料供醫生瀏覽，包括她上次在這里的就診記錄，以及她與其他專家的就診記錄，然後開始起草一個新的病程。她講述的起病經過很複雜，而且像很多病史一樣，細節支離破碎，難以用邏輯連接。
戈羅爾詢問仔細地聽著她的回復，而李則記錄細節。每過一會兒，戈羅爾醫生就會讓李查詢信息——她上一次血壓變化的趨勢，或著她做過的各種檢查結果。他停下來告訴李如何整理這些信息，例如應該分列成三個獨立的問題，而不是一個。
到了體檢的時候，為了保護患者隱私，李和我站在簾布後面，戈羅爾讓李記錄下結果。當患者穿衣服時，戈羅爾和李一起站在房間外，並告訴李他認為需要做的檢查。李不能下醫囑，但他可以將它們輸入電腦中，供戈羅爾醫生在稍後審閱並授權。我們回到房間，戈羅爾醫生總結了他問診後的印象，列舉了一些可能的原因和隨訪檢查，然後告訴她，「我擔心這些異常發作嗎？ 並不。」
她松了一口氣：「我也是。」
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抄錄員並不是一個完美的解決方案。他們主要在實踐中學習，薪水過低且訓練不足，而且大多在幾個月內就離職了。研究發現，在記錄關鍵數據時，他們的錯誤率在24％到50％之間；戈羅爾仍需在門診過後花費時間檢查李的記錄並修改其中的錯誤。不過，戈羅爾還是因此每周省出了不少時間，能夠編寫初級保健醫學的第八版教科書了，對此他還是很滿意的。而且，由於有抄錄員，他能夠在整個診療期間集中精力關注病人的情況，這正是近年來他覺得愈發困難的事。
剛剛問診的這位患者說，她非常讚成雇用抄錄員：「因為現在戈羅爾醫生會坐在我眼前，他會認真聽我講話。」他以前只盯著他的電腦，然後邊打字邊說話，而不是看著她。
「這會讓你不舒服嗎？」他驚訝地問道。
「當然。」她說。
現在我所要做的就是到場並傾聽病人。
我們已經看到了下一個突變。在過去的一年中，麻省總院一直在嘗試「遠程抄錄員」服務，即由印度的醫生負責整理系統中患者的診療記錄。與「現場記錄」相比，這個系統據稱更準確——因為抄錄員往往是有執照的醫生，而不是雄心壯志的醫學生——而且花費相同，甚至更便宜。提供這項服務的IKS目前在孟買雇用了四百名醫生，為每天在美國各地就診的數千名患者提供服務。該公司預計明年雇用超過一千名醫生，它的競爭對手也正採取同樣的措施。
西德什·拉內（Siddhesh Rane）就是其中一名醫生抄錄員。他是一位32歲的骨科醫生，他說他是沖著學習機會加入公司，而不是比當地醫療機構更高的薪水。
當我們在Skype聊天時，他向我解釋了遠程抄錄員系統。在患者許可的情況下，醫生使用多向麥克風記錄患者的整個就診過程，然後進行加密和在線傳輸；在印度，拉內聽取診療經過並起草一份就診記錄。開始工作之前，他與每個合作的美國醫生進行了仔細的「磨合」過程，其中一位是內科醫生娜塔麗·孔（Nathalee Kong）。第一周，拉內聽孔的門診錄音，並觀察了她是如何做就診記錄的； 再過一周，他們同時進行記錄，以確保拉內遵循孔的偏好。他們就關鍵詞句達成一致：當她對病人說：「你的檢查結果是正常的，除了……」拉內就可以記錄下全身檢查的常規要素，而不必讓孔醫生一個一個描述。
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一次持續三十分鐘的門診需要拉內花費一個小時去記錄，然後由第二位醫生審查質量和準確性，接著由一位醫療保險編碼專家進行審查，確認其符合規定，並指導如何獲取保險報銷最大化。IKS表示，其遠程抄錄服務可以通過提高醫生效率來收回成本——包括提高醫生接診的患者數量和最大化每位患者的支付費用。
孔對這種安排很滿意。「現在我所要做的就是到場並傾聽病人。」她說。她不必再來回切換，她只是在與一個人進行自然的對話，而不是像之前那樣，似乎是在把一個項目勾掉。
在與拉內合作之前，孔很少在晚上7點之前離開辦公室，而且回家之後她還要加班完成就診記錄；現在她可以在五點鐘離開。她說：「我希望這可以防止我產生職業倦怠。我非常清楚從事這個職業會發生的事——這是我真正擔心的。」更重要的是，她現在已經有時間和精力來發掘這個軟件系統帶來的好處了。孔管理著大量的成癮者，她現在學會了如何將他們作為一個團體來管理，這是她自己從未做到過的。她還學會了在病歷中使用疫苗表格，這種表格可以讓她列出病人們已接種的和需要接種的疫苗。
她最擔心的是什麼？是抄錄員將被撤去。在印度擁有一名訓練有素的醫生作為私人助理，對於每一位擁有電腦的醫生來說，這都是可持續的嗎？ 與此同時，地球的那一邊正在發生什麼？ 誰又來為那些醫生抄錄員本該服務的病人提供醫療看護呢？
對於這個變化，也有的人持樂觀態度。大型科技公司已經開始投資IKS，他們認為人工智能可以取代拉內目前的工作。拉內對此也不擔心：當技術取代他的位置時，他希望自己已經開了一家診所，並使用該系統。不難相信記錄和溝通的用戶界面會變得更簡易、直觀，更加省心。
如果我們能加上計步器功能就好了。
但也有人對此持悲觀態度。2015年一項針對亞特蘭大醫院系統急診抄錄員的研究發現，抄錄員的工作使得醫生用電腦記錄的時間減少了36％，與患者互動的時間增加了類似的數值；三分之二的醫生說他們「喜歡」甚至「愛上」擁有一個抄錄員。然而，研究也表明，他們對工作的滿意程度並沒有增加。盡管抄錄員讓醫生們擁有更多時間，但他們要接待的病人更多了。他們的工作量沒有減輕，它只是被轉移到了另一方面。
對其他醫療系統中抄錄員的研究也發現了同樣的結果。在一小時內接診更多病人好過花時間在電腦中輸入數據，更多人得到了照顧。但他們被照顧得好嗎？作為患者，我們希望臨床醫生的關懷和聰明才智能夠通過系統得到增強，而不是被系統擊敗。在一個泰勒化生產的時代，我們似乎並沒有得到這種只專注於目前從事領域的精神。
將系統放在首位是可以避免的。戰後日本和西德避開了泰勒的工業管理方法，並實施了美國所採用的合作方法。在他們的工廠中，當生產問題出現時，前線工作人員應該參與其中，而不是被自上而下的管理層排擠在外。到了二十世紀後期，美國製造商卻開始爭先恐後地追求高質量和低成本。如果我們的機器向錯誤的方向推進醫療，這是我們的錯，而不是機器的錯。
有些人正在對抗這種潮流。尼爾·R·馬爾霍塔（Neil R. Malhotra）是一個43歲、有些孩子氣、精力充沛的神經外科醫生。他有解決醫療難題的訣竅，他的創新能力讓他在賓州大學小有名氣。當他的醫院採用新的電子醫療系統時，他立即決定看看自己能不能搞定這個系統。
然而，他並不是一名工程師，並且對成為一名工程師並不感興趣。因此，他找到了醫院IT部門的軟件分析師朱迪·桑頓（Judy Thornton）， 他們一起召開每周一次的公開會議。從辦公室助理到醫務人員到老板，神經外科的每個員工不僅可以抱怨系統，還可以對它進行重新構思。部門主管擔心這將占用大量時間；Epic公司發現馬爾霍塔打算擺弄它的系統，選擇以警戒姿態回應；醫院律師也表達了反對意見。「他們不希望我們在其他人建立的系統中加入可能擁有大量知識產權的東西，」他說。
但他成功地阻止了懷疑者的公然拒絕。很快，他和同事們就在刪除沒用的功能，並添加有用的那些。沒多久，他們就建成了一個專為神經外科的門診設計的更快、更直觀的界面，它將獲取更多對於腦腫瘤、腦動脈瘤或脊柱疾病患者來說真正重要的信息。
就這樣，突變和選擇在個體智慧和群體偏好的排列組合下出現了。比如神經外科最喜歡的一個新功能是獲取患者的幫助。在門診結束前，醫生會把鍵盤遞給患者，由患者自己來提供各種體現恢復進展情況的一手信息，例如在無輔助的情況下行走的能力，或者抑鬱焦慮的程度。他們發現，手術前的活動能力數據能夠預示哪些患者需要被安排後續復健中心的治療，哪些患者則可以直接回家。
馬爾霍塔帶來的創新表明，作為用戶，我們還是可以在某種程度上掌控手上的高科技，甚至不費吹灰之力就可以成為創造者。當然了，如果讓每個人都隨意折騰醫療軟件系統很可能會造成宕機；但是已經出現了為電子病歷系統建立的應用商店，用起來就像你手機里的應用商店。如果軟件公司提供了應用程序軟件接口的話，醫院工作人員就可以根據自己的需求挑選必要的功能：內科醫生也許會選擇可以批量處理患者再開處方藥的應用，兒科護士可能會下載一個發育表應用。
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因為害怕失去對系統的控制以及控制帶來的收益，電子病歷開發公司反對開放自家系統。但過去幾年來，還是有不少公司的態度有所改變。甚至連Epic都上架了一個「應用園地」。這個應用商店尚處於早期階段，只有大概一百多個應用可以選擇，拓展能力方面也有極大限制，但至少電子病歷系統朝著正確方向前進了一步。
馬爾霍塔說，讓他興奮的是步行的數據。他已經收集了一萬個患者術前和術後行走能力的數據。「在任意一組患者群里，我們要做到的目標是什麼？就是保持，或者在很多情況下，改善患者的行走能力。」過去，他的部門只能跟蹤生存率和並發症數據。現在他開始嘗試使用一個應用，這個應用可以裝在患者手機上，為醫生提供與患者恢復過程相關的更精細的數據。患者來就診的時候打開這些神經外科控件，然後應用就會在一些特定時刻推送提醒。
我跟他分享了我的研究團隊正在鼓搗的一個類似的應用，可以收集手術後的步數等數據。但是我們還沒有找到辦法，讓醫生能夠很容易得在電子病歷系統中找到一個特定患者的數據。
「步數！」馬爾霍塔說。「啊，如果我們能加上計步器功能就好了。」他的腦袋在飛速旋轉。有沒有可能讓他們在電子病歷系統中加一欄，顯示患者願意提供的任意一種活動數據呢？
我問他：「你能加這個功能？」
「當然了，為什麼不行？」
這種應用的前景無量。很多人擔心科技的進步會造成人類被機器人取代，但是像醫療服務這種行業，更迫切的景象卻是我們都會變成機器人一樣。機器人，或者像機器人一樣的人類滿足不了我們服務對象的需要。我們的服務對象需要的是可以適應改變的人類產業。
但是我還有就診記錄要寫，還有等候多時的患者要看。
某個周一下午，我出門診。我手頭沒有在印度或者其他地方的抄錄員，沒有炫酷的應用幫助我提高記錄效率，或者賞心悅目地給我展示患者數據。診室里只有我、我的電腦、一沓紙和約翰·卡梅隆。他從事建築監督工作，是那種從來沒生過病的人。他一直自我感覺良好，直到莫名其妙地被轉診來看一個外科醫生。
他告訴我，這一切是從一次去家庭醫生那里體檢開始的。我把家庭醫生為他做的就診記錄列印出來了，這是我的高科技解決方案，因為在不同的螢幕之間找來找去實在太費事了。就診記錄中提到卡梅隆的鈣離子水平高得離譜，他現在沒有精神錯亂簡直是奇跡。後來接診他的內分泌專科醫生在電子病歷里面發現了被遺忘的良性皮膚病變的記錄，他考慮卡梅隆可能患有一種罕見的遺傳綜合征，其特徵包括腫瘤、激素異常、皮膚病變以及高血鈣。
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這個診斷看起來並不準確，但是一系列檢查的結果卻出人意料，其中包括一種垂體激素異常。我需要登錄病歷查看最初的檢查報告，卡梅隆就這樣看著我在不同的系統頁面之間點來點去。過了幾分鐘，我意識到只是找我需要的檢查報告就已經花去不少時間。最終，我放下滑鼠，讓卡梅隆躺到檢查床上開始查體。完成後，我們再一次坐在我的小電腦旁邊，告訴他我的想法：卡梅隆患有甲狀旁腺瘤，治療方法是手術移除。他也有可能患有一種罕見的遺傳病，但這種可能我並不太確定，所以我需要再安排一些檢查，並且從其他專家那里獲取第二意見。
要用三十分鐘解決卡梅隆的問題實在是有些倉促。我們早已經超時了，後面還有其他患者在等著。除此之外，我還需要把我的診斷結果，以及下一步治療計劃錄進病歷系統。
「還有什麼問題嗎？」我問道，希望他沒有任何問題。
「信息量有點大。我自己感覺挺好的，突然這麼多信息很難消化。」他看著我，希望我能再解釋解釋。
我猶豫了一下，回復：「等檢查結果出來之後我們再談吧。」
過後，我想到剛才的回復太敷衍了。我很想把電腦放到一邊，搞清楚他聽懂了多少，又有哪些是不清楚的。我想多了解這個人，想跟他產生一些情感上的連結。但是我還有就診記錄要寫，還有等候多時的患者要看。
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現代醫學其實就是我們人類與複雜系統對弈的現實寫照。科學技術毋庸置疑會繼續提高我們診斷疾病的能力，幫助我們窺探人類身體和大腦的更多細節，提供更多治療方案。科技能幫助我們記錄全部信息，但是並不能幫我們理解這些信息。不可避免的，科技會製造更多噪音和更多不確定性。
也許有這麼一台電腦，可以根據病人的病史和檢查結果，提示我注意要考慮某種遺傳疾病。但是我們的系統卻無止盡地提醒可能存在的關聯，提醒多到我們產生信息倦怠。僅僅是日常開處方就能激活無數種警告，絕大多數都是沒有意義的提醒，但是仍然需要人工核對分類。這樣只會給治療帶來更多問題，需要更多決策，並沒有幫醫生減少工作量。所需的知識和能力呈指數級的增長，增長速度已經快到沒有任何一個人類能夠掌握全部信息，甚至超過了現代技術能幫我們管理信息的上限。醫生和患者最終需要的是能夠能把醫療服務簡化，而不是複雜化的系統。這只能通過加強，而不是弱化人類之間的連結來做到。
記得把眼睛從螢幕上挪開一會兒，面對面地看看旁邊的人，同事看看彼此，醫生看看患者。
上一次門診後大概一兩周，我給卡梅隆打了電話，告知他化驗和檢查結果。影像學檢查發現他脖子左側有一個甲狀旁腺瘤，可以簡單通過手術切除。基因檢查結果顯示他沒有我們擔心的遺傳病，大腦影像檢查也沒發現垂體瘤。
我現在有更多時間回答他的問題了，於是我就讓他放開問。然而就在我回答完問題，準備結束通話時，我停了一下。我問他有沒有注意到在門診的時候，我在電腦上花了多長時間。
「當然了，我理解的，我也有過類似的情景。」他說，「我知道你只是想找到你需要的信息，實際上我當時就想別說太多了，我知道你很忙，但是我需要你查到你要的信息，我希望我能配合你，而不是打擾你。」
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聽患者這樣說很讓我心疼。在「獲取準確的技術解答」和「更多的醫患互動」之間，卡梅隆被迫選擇了前者。我問他「有過類似的情景」是什麼意思。他說，作為建築監理，他一半的時間需要面對電腦，另一半需要面對各式各樣的人。當前他的工作是監督一所38戶公寓小區的施工建設，包括查詢大量信息、錄入檢查數據等等；但同時他又需要和很多人溝通。「我必須去現場，我要檢查施工進度，和公司的雇員及其他公司的承包商溝通。」
他能利用的科技在最近幾年變得越來越高級。「現在有雲端質控軟件，我們可以記錄一件項目不同階段的信息。我可以用這些信息檢驗進度和質控質量。我們還有延時相機，這樣就可以查詢過去我們可能錯過的一些內容。」技術變得更加精確，但是同時又將所有事情都變得更複雜，花費時間更長。他對技術的糾結和我並無二致。
卡梅隆對這件事的態度挺明達。他和大大小小、使用不同系統的公司都合作過。沒有這些科技輔助，他也無法工作。盡管如此，他卻說：「過去幾年我必須用的所有這些不同的科技產品、iPad上的這些應用程序，理應為我服務，讓我的工作更加輕鬆。但是這些東西要麼太慢，要麼太卡，要麼就需要人工錄入一堆信息，效率太低。」 他合作的承包商被監理系統發出的警告郵件搞得焦頭爛額，比如提醒他需要提交這個、那個項目沒趕上進度之類的。這麼多郵件咋看？於是，大夥最後選擇全盤忽視，然後所有項目停滯不前。再然後就是你拿起電話，回歸傳統。這是人跟人打交道的行當。
他繼續說道，「沒有和我磨合一小時，我不會讓任何人和我合作。我必須跟這些人親自接觸才可以，他們也一樣，必須知道我這個人是誰。幾百萬年來，人類進化至今，人與人之間的連結都是通過觀察對方的臉，使用臉部表情來做到的。」
我和很多專家都談過，但是卡梅隆也許是這其中最聰明的一個。我們的網路連接和人際連結之間存在不可避免的衝突，他接受這個事實的態度令人感到莫名的寬慰。我們可以重新調整和優化我們的系統，但是我們卻無法做到，在這些互相衝突的關係之間找到一個完美平衡點。我們只能保證人們總是記得把眼睛從螢幕上挪開一會兒，面對面地看看旁邊的人，同事看看彼此，醫生看看患者。
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我再一次見到卡梅隆時是他手術當天。他躺在病床上，在手術室門口等待被推進去。床頭有台顯示器，上面標記著我接下來需要做的術前安全檢查。
我跟卡梅隆握了握手，他向我介紹旁邊那位坐著的女士是他太太。他們略微緊張地笑著，這是他第一次接受麻醉。我告訴他們參與手術的成員，以及大概的手術流程。就在我準備在螢幕上確認術前安全事項時，我突然猶豫了一下，我想起來上一次見到卡梅隆，我也是這樣轉過身，只給他留下了我的背影。
「我們一起過一下這些安全注意事項吧。」我說道。
我調整顯示器的角度方便他們也看到。我們三個人一同確認了他的病歷更新無誤，他身上標記的手術部位也是正確的，然後我審閱了他的藥物過敏情況。他的肩膀逐漸放鬆，他太太同樣逐漸放鬆下來。
「準備好了麼？」我問卡梅隆。
「準備好了。」
作者：阿圖·葛文德
翻譯：五月、Root、杜璇、Erafat
審校：Erafat
編輯：EON
編譯來源：
https://www.newyorker.com/magazine/2018/11/12/why-doctors-hate-their-computers
本文經授權轉載自
神經現實（ID：neureality）
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