2018美國乙型肝炎病毒感染的預防建議

2018年1月，美國疾病預防控制中心免疫實踐咨詢委員會( ACIP) 發布了美國乙型肝炎病毒感染的預防建議，更新並總結了ACIP和美國疾病控制與預防中心(CDC)之前關於HBV感染預防建議。關於減少圍產期HBV的傳播，指南主要有以下推薦。

消除乙型肝炎病毒傳播

• 阻斷HBV傳播包括：

①對所有孕婦進行HBsAg常規檢測：對HBsAg陽性孕婦檢測HBVDNA，如HBVDNA＞1×10⁶copies/ml(HBV-DNA＞2×10⁵U/ml)，建議對母體進行抗病毒治療；對HBsAg陽性孕產婦所生嬰兒進行預防［乙型肝炎疫苗+乙型肝炎高效免疫球蛋白(HBIG)］；

②對所有新生兒進行乙型肝炎疫苗接種；

③對19歲以下以前未接種疫苗的兒童和青少年進行常規接種；

④對有HBV感染風險的成年人進行疫苗接種。

預防乙型肝炎病毒的圍產期傳播

• 預防HBV圍產期傳播最主要的策略是對所有孕婦進行HBsAg檢測(妊娠前3個月)，並對受HBV感染母親所生的嬰兒及時給予預防(乙型肝炎疫苗和HBIG)。

• 進一步減少HBV傳播的新策略包括檢測HBsAg陽性孕婦的HBVDNA，並指導母親使用抗病毒治療，極大程度降低母胎垂直傳播發生率。

• 對所有HBsAg陽性的孕婦進行宣教，其宣教內容包含：孕期抗病毒治療利弊、嬰兒出生後預防(出生後12小時內給予乙型肝炎疫苗和HBIG)的重要性、疫苗系列的完成以及接種後血清學檢測。

孕期抗病毒療治療

妊娠期間的抗病毒治療目的，一是阻斷HBV的母嬰傳播，二是治療進展中的肝炎。治療常常要考慮到的因素除了治療目的，還有治療指征、妊娠期間安全性、哺乳安全性、藥物療效、耐藥抵抗程度等。

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孕期抗病毒治療的指征

• 以往證據表明，孕期母體抗病毒治療可以降低圍產期HBV傳播率，因此，美國肝病學會(AASLD)建議在孕婦HBV DNA＞10⁶copies/ml時進行抗病毒治療。

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孕期抗病毒治療的藥物選擇

• 孕期抗病毒治療［即拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)和替諾福韋(TDF)已經成為降低HBV DNA水平孕婦圍產期HBV傳播的共識。由於病毒抗藥性、基因突變的限制，LAM和LdT的使用受到一定的限制。而近年來研究發現，TDF孕期使用，雖然可能導致嬰兒的骨鈣含量降低，但由於抗藥性低、臨床療效好，是目前孕期抗HBV最常用的藥物。

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抗病毒治療的時機

• 母體抗病毒治療開始於妊娠28～32周，作為乙型肝炎疫苗和HBIG預防措施的輔助，可顯著降低圍產期HBV的傳播率。母體抗病毒治療通常在出生時至產後3個月停止。

HBV感染孕婦的分娩方式

現有的數據不支持在HBV感染的低HBV DNA孕婦中進行剖宮產。

• 2015 年《美國慢性HBV 感染治療流程》指出：選擇性剖宮產術對預防母嬰垂直傳播未見有益。

• 2017 年大陸《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》指出，分娩方式與母嬰傳播風險沒有確切關係，HBV 感染孕婦根據產科指征決定分娩方式。

HBsAg陽性孕產婦的嬰兒管理

• 嬰兒應在出生後12小時內接受乙型肝炎疫苗和HBIG，但是對體質量＜2000g的嬰兒，應從嬰兒1個月時開始額外接種3劑疫苗。

• 應當對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒、以及未行HBsAg檢測孕婦及時行疫苗接種，並應該隨訪。

• 對於在出生後需要轉診新生兒應該對其乙型肝炎疫苗接種和HBIG注射狀況進行溝通，以確保及時進行預防。

母乳餵養

• 在母乳中發現的HBsAg不是母乳餵養的禁忌證。母親HBsAg陽性並接受免疫預防的嬰兒可在出生後立即開始母乳餵養。

參考來源：

1.柯彩萍,陳敦金.美國乙型肝炎病毒感染的預防建議（2018年）解讀.實用婦產科雜誌.2018,34(12):910-913.

2.Schillie S,Vellozzi C.et al.Prevention of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.MMWR Recomm Rep. 2018 Jan 12;67(1):1-31.