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城市藥品集中採購又被稱為帶量採購。
此次藥品集中採購匯總了11個試點城市的用藥數量，在採購公告中即明確每個品種的採購量，給藥品生產企業以明確的預期。
「4+7」城市藥品集中採購試點擬中選結果公布，31個試點通用名藥品中，25個品種擬中選。同時，與試點城市2017年同種藥品最低採購價相比，擬中選價平均降幅52%，最高降幅96%。
一些未入選「4+7」城市藥品集中採購的行業巨頭也紛紛主動舉起「降價」大旗。
原研藥在專利到期後仍享受高價格、高市場份額，大量醫保基金因此被浪費。
提質後的仿制藥，在此次「4+7」帶量採購中表現亮眼，展現出替代原研藥的能力，這意味著，通過藥物一致性評價的仿制藥在與原研藥的競爭中取得了初步勝利。
現在藥品最終消費價中有5成以上以行銷費用的形式流向醫院、醫生、醫藥代表，「4+7」帶量採購有望改變這種虛高藥價。
文 | 張冉燃 《了望》新聞周刊記者
本文轉載自微信公眾號「了望」（ID：OutlookWeekly1981），原文首發於2019年1月14日，標題為《帶量採購攪動醫藥市場》。
此起彼伏的藥品降價消息，令醫藥企業對2018年末的寒意感受深切。
某醫藥行業龍頭企業董事長告訴《了望》新聞周刊，其所在企業花巨資跑贏藥物一致性評價（仿制藥要與原研藥質量、療效一致）後，本以為能靠優質賣上優價，不料「4+7」城市藥品集中採購等新政讓他頓生壓力。他感覺「不做（藥物一致性評價）等死，做了找死」。
城市藥品集中採購是首次由國家層面組織的藥品集中採購試點。「4」指北京、天津、上海、重慶4個直轄市，「7」則代表瀋陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7個城市。
2018年12月7日，「4+7」城市藥品集中採購試點擬中選結果公布，31個試點通用名藥品中，25個品種擬中選。同時，與試點城市2017年同種藥品最低採購價相比，擬中選價平均降幅52%，最高降幅96%。
面對應聲而降的藥價，一些未入選「4+7」城市藥品集中採購的行業巨頭也紛紛主動舉起「降價」大旗。
降價改變了不少醫藥企業的預期。看到自己坐以待之的「幣」驚變為「斃」，這些醫藥企業滿心困惑，他們想知道：來勢洶洶的「4+7」城市藥品集中採購，會是一尾攪動醫藥市場格局的鯰魚嗎？未來的藥品銷售模式又將何去何從？
安徽醫科大學附屬阜陽醫院引進的全自動藥品存儲分發系統為患者取藥 劉軍喜攝
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降價鼓點在響
城市藥品集中採購又被稱為帶量採購。
所謂帶量，是因為此次藥品集中採購匯總了11個試點城市的用藥數量，在採購公告中即明確每個品種的採購量，給藥品生產企業以明確的預期。從這個意義上講，帶量，也是本次藥品集中採購最大的亮點。
國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員傅鴻鵬告訴記者，與不帶量的採購相比，帶量採購相當於給藥品生產企業做出清晰的預期銷售承諾，有利於藥品生產企業根據採購量提供更優惠的價格，薄利多銷，做到以量換價、明顯降價的效果。
帶量採購引起的藥價降幅引起業界震動。以阿斯利康的原研藥易瑞沙（吉非替尼片）為例，該藥適用於治療既往接受過化療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌。盡管該藥在2016年專利到期，但價格仍顯昂貴。在此次帶量採購中，阿斯利康的吉非替尼片（250mg*10片）以547元中選，降價幅度達76%，與周邊國家和地區相比低25%以上。業界對此評價為「‘專利懸崖’（專利保護到期後，企業依靠專利保護獲得的銷售額和利潤就會一落千丈）效應顯現」。
而就在業界驚呼「4+7」帶量採購的中選價格堪稱「地板價」時，更低的價格旋即出現。
2018年12月26日，陜西省公共資源交易中心發布《關於調整吉非替尼片掛網限價的通知》稱，根據企業申請，將齊魯制藥（海南）有限公司生產的吉非替尼片（藥品編號：2703571、規格：0.25g*10片）掛網限價由1585元/盒調整為498元/盒。這個價格比阿斯利康中選的同品種、同品規藥品低了49元。
更低的價格不獨出現在仿制藥與原研藥的競爭中，仿制藥之間的戰爭也已打響。
以全身麻醉的手術患者在氣管插管和機械通氣時的鎮靜用藥——鹽酸右美托咪定注射液為例，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司（下稱江蘇恒瑞）本占據8成左右的市場份額，但在「4+7」帶量採購中，某藥業集團有限公司（下稱某藥業）以「黑馬」姿態殺入並中選，其鹽酸右美托咪定注射液（2ml：0.2mg*4支）的中選價格為532元，單支為133元。
江蘇恒瑞隨即「出手」——2018年12月26日，安徽省醫藥集中採購服務中心發布通知稱，根據企業自主申請，對江蘇恒瑞主動申報降價的藥品「鹽酸右美托咪定注射液（2ml：0.2mg）」統一下調省級集采價格至123元/支，比某藥業的中選價每支低了10元。
更引人關注的是，與「4+7」帶量採購約定採購量不同，齊魯制藥、江蘇恒瑞等企業的主動降價並無對「量」的要求，「4+7」帶量採購的威力由此可見一斑。
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藥品市場洗牌
帶量採購的又一威力，體現在仿制藥對原研藥的替代效應顯現。在業內人士看來，此舉很可能改變醫藥市場現有格局。
據前述醫藥行業龍頭企業董事長介紹，大陸藥品支出中最不合理的開銷集中在原研藥，原研藥在專利到期後仍高價售賣，並占據主要市場份額。比如爆款電影《我不是藥神》中慢粒白血病患者的救命藥原型——格列衛（甲磺酸伊馬替尼片）專利早已到期，但其售價仍超萬元且占據8成左右市場份額。國產仿制藥有3家，售價一般在千元左右，僅為格列衛的1/10。
該董事長評論說，在全球市場上，專利到期的原研藥大多遭遇「專利懸崖」的困境，但在大陸，即使是一些已過專利保護期的原研藥，其價格在國內仍然居高不下，部分價格長期、明顯高於周邊國家和地區。「可以說，‘專利懸崖’的情況在大陸遲遲沒有發生，甚至原研藥的發展勢頭仍然強勁，這意味著大量醫保基金被浪費。」
據記者了解，這種過期原研藥享受高價格、高份額的情況在大陸並非少數：以4個2017年在公立醫療機構終端銷售超50億元的「重磅炸彈」級藥物看，2011年專利到期的立普妥（阿托伐他汀）、2012年專利到期的波立維（氯吡格雷）、2016年專利到期的可定（瑞舒伐他汀）都還占據5成左右的市場份額，2007年專利到期的絡活喜（氨氯地平）則占據6成左右市場份額。
這種不合理現象的原因，在於大陸仿制藥總體質量、療效難以與原研藥抗衡。為全面提升仿制藥質量，築牢仿制藥替代原研藥的質量基礎，2016年2月，《國務院辦公廳關於開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》出台，期望通過全面開啟藥物一致性評價，達到仿制藥有效代替原研藥的目標。
在近3年的努力後，2018年12月28日，國家藥品監督管理局發布《關於仿制藥質量和療效一致性評價有關事項的公告》及相關政策解讀，稱「截至2018年11月底，已完成112個品種的評價」。
雖然通過藥物一致性評價的仿制藥數量還比較微小，但這些提質後的仿制藥，在此次「4+7」帶量採購中表現亮眼，展現出替代原研藥的能力：「4+7」帶量採購結果顯示，25個中選品種中，通過藥物一致性評價的仿制藥為22個，占88%，原研藥為3個，占12%。這意味著，通過藥物一致性評價的仿制藥在與原研藥的競爭中取得了初步勝利。
北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文告訴記者，在剛剛過去的2018年，仿制藥一致性評價工作取得一定進展，部分仿制藥達到和原研藥質量、療效一致的水平，這為促進仿制藥替代原研藥奠定了基礎。
史錄文解釋說，以前的藥品採購基本沒有像「4+7」帶量採購這樣，對採購藥品的質量入圍資格做出規定，這就導致一些地方出現「劣幣驅逐良幣」的弊端。這次把通過藥物一致性評價作為質量托底要求，有利於做到用藥質量的提升，同時也可以想像，憑借等同原研藥的安全性與有效性，加上更實惠的價格，原研藥價格獨高、市場獨占的情況將可能得到扭轉。
面對高質量仿制藥的圍追堵截，原研藥生產企業可選擇的路並不太多：要麼戰略性放棄11個試點城市，發力其他地方的市場份額，要麼在其壓力下協同降價，爭取下一輪中選。但無論如何選擇，原研藥享受價格、市場雙重好處的日子已經不多。
而在仿制藥傳出勝利訊息的同時，也有業內人士忍不住為其「叫屈」。前述醫藥行業龍頭企業董事長仍以格列衛為例表示，江蘇豪森藥業集團有限公司的昕維是大陸甲磺酸伊馬替尼的首仿藥，2018年5月，昕維率先通過藥物一致性評價，在「4+7」帶量採購中，昕維（100mg*12片/板*1板/袋*5袋）又以623.82元中選。「昕維雖然中選，但考慮其售價本就只有格列衛的1/10，中選價在此基礎上又降了三四成，可以說代價不小。」
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要適應新規則，也要履行新規則
在傅鴻鵬看來，業內人士對中選的仿制藥降價「叫苦不迭」，既有藥品銷售模式慣性思維的影響，同時也可看作是一種對「4+7」帶量採購配套政策更精細、更到位的呼聲和要求。
藥價虛高是大陸醫藥領域的突出問題。大陸藥品生產企業長期處於「帶金銷售」模式，藥品銷售價格中的銷售費用、市場推廣成本等「水分」很大，生產企業的生產成本和合理利潤份額較小。據有關方面測算，現在藥品最終消費價中有5成以上以行銷費用的形式流向醫院、醫生、醫藥代表。從這個角度講，藥品價格下降5成左右，並非不可能完成的任務。
帶量採購恰恰衝擊了這種慣常的藥品銷售模式。傅鴻鵬說，在帶量採購的模式下，企業中標後就相當於有了穩定的銷售量，因此對企業來說無需再進行相關促銷行為，這就堵住了企業「二次公關」、醫院「二次議價」等問題，減少了藥品購銷中的灰色空間、回扣空間。
傅鴻鵬解釋說，在「4+7」帶量採購的理想狀態下，只要保證採購量，企業就無需去花行銷這筆錢，也不必擔心產品的銷售量，這就能夠節省大量促銷、流通等環節的費用，從而紮紮實實、合情合理地把藥價降下來。另一方面，改變慣常的銷售方式、商業模式後，藥品生產企業弱化行銷的同時勢必強化研發，這也有利於企業回歸到提升藥品質量、促進藥品研發的正確軌道。「如果還是用原來的藥品銷售套路、行銷經驗看待‘4+7’帶量採購，可能就會不適應。」
當然，「4+7」帶量採購試圖建立的新規則，還需相關部門通力合作，確保約定的採購量得到執行，確保中選藥品能夠真正進入醫院、優先使用。
前述醫藥行業龍頭企業董事長坦言，「4+7」帶量採購的新規雖然已經出台，但從他們在醫藥行業摸爬滾打幾十年的經驗看，藥品銷售的關鍵在醫院、關鍵在醫生，因此，「4+7」帶量採購能否如約兌現、中選藥品是否真能得到保駕護航，仍需觀察。
消除藥品生產企業的疑慮，一方面需要醫療保障部門科學監管，建立健全醫療機構醫保考核評價指標體系，將中選藥品使用情況納入醫保考核評價指標體系，建立相應獎懲制度。
另一方面，則需要衛生健康部門精準施策，暢通中選藥品優先採購和合理使用的政策通道，將中選藥品納入臨床路徑管理，制定用藥指南，促進醫療機構科學合理用藥，將優先使用中選藥品納入公立醫療機構績效考核體系，建立醫療機構和醫務人員的激勵約束機制。
顯然，這些都離不開目前正在強化的「三醫」聯動改革。而如何進一步完善藥品集中採購和使用等政策，提高公立醫院管理水平，統籌推進醫療價格調整和公立醫院績效考核，配合開展醫保支付方式改革等，均是難度頗大的題目，考驗著每一個置身其中的參與者。
總監制：王磊
監制：夏宇
責編：戴麗麗 李逸博
編務：黃俊峰