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– 患者死亡 藥物原因何在 –
患者，男，75歲。患慢性心力衰竭，長期服用地高辛（0.125mg/日）和辛伐他汀（40mg/日）。因出現發熱、咳嗽、咽喉腫痛，前去醫院就診，被診斷為上呼吸道感染。醫生開具：阿奇黴素片，每次0.5g，每日一次；復方甘草片，每次4片，每日三次。萬萬沒料到的是，患者用藥3天後死亡。現在讓我們一起來找碴，看看什麼藥物因素引起了患者死亡。
一、阿奇黴素和復方甘草片，引起致命心律失常
所有大環內酯類藥物，均有QT間期延長、心室顫動、尖端扭轉型室性心動過速等嚴重不良反應。當患者處於促心律失常狀態，例如未糾正的低鉀血症、低鎂血症患者不能使用。
復方甘草片的主要成分甘草甜素在體內水解成甘草次酸，具有鹽皮質激素樣作用，作用於腎遠曲小管引起鉀的流失，臨床中可以見到引發低血鉀的病例。
案例：患女，61歲，因「上呼吸道感染」給予阿奇黴素0.5g×5天靜滴，口服復方甘草片3片/次，用藥後出現竇性心動過緩、室顫，心電圖示竇性心律，心率波動於(44～55)次/分鐘，QT間期延長，QTc620-530ms。停用兩藥後予對症治療，未再出現惡心、心律失常。
提醒：當阿奇黴素與復方甘草片合用時應注意觀察心電圖QT間期的變化，適當補充鉀劑，防止出現不良反應。
二、阿奇黴素和辛伐他汀，引起急性肝壞死
辛伐他汀、阿托伐他汀由肝藥酶CYP3A4代謝，是CYP3A4酶底物，而阿奇黴素等大環內酯類為CYP3A4抑制劑，兩者合用發生相互作用，使他汀類藥物血漿濃度上升，可引起急性肝壞死。
案例：患者，男，69歲，有冠心病和糖尿病史，長期口服辛伐他汀40mg，每晚1次，肝腎功能各項指標均正常。因氣管炎服用阿奇黴素0.25g每日1次，服用第5天患者出現全身乏力、惡心、嘔吐。查：丙氨酸氨基轉氨酶840.2IU/L，谷氨酰轉移酶321.0IU/L，鹼性磷酸酶406IU/L，天門冬氨酸氨基轉移酶39IU/L，被診斷為藥物性肝損害。
提醒：當阿奇黴素與辛伐他汀合用時，必須控制辛伐他汀的日劑量在20mg以內。
三、阿奇黴素，引起重症肌無力
大環內酯類抗生素（阿奇黴素、克拉黴素），與氨基糖甙類和喹諾酮類抗生素一樣，可以導致肌無力症狀的加劇，以至誘發危象的發生，故這些藥物在重症肌無力患者的治療中被視為慎用或者禁忌。
案例：患者，女，68歲，既往患重症肌無力2年。因咳嗽、咳痰給予阿奇黴素0.5g靜滴。當藥物靜點後約2小時，患者於活動中出現四肢無力加重，胸悶，呼吸困難，咳嗽、咳痰無力，吞咽困難。立即給予吸氧及新斯的明1mg肌註後約20分鐘，呼吸困難、胸悶及咳嗽無力症狀緩解，恢復如前。第二日常規再次給予阿奇黴素0.5g靜點後，患者於靜點中再次出現同樣症狀，肌註新斯的明後緩解。自第三日停用阿黴素後，一直無呼吸困難及咳嗽無力等症狀發生。
提醒：阿奇黴素可加重重症肌無力患者病情或誘發新的症狀，重症肌無力患者慎用阿奇黴素！
四、阿奇黴素，引起地高辛中毒
地高辛屬強心苷類藥物，常用劑量為0.125~0.5mg，每日一次。地高辛個體差異大，有效血藥濃度範圍窄（0.8~2.0ng/ml）。腎功能不全、老年及虛弱者在常用劑量及血藥濃度時就可有中毒反應。
阿奇黴素屬大環內酯類抗生素，可清除腸道內滅活地高辛的菌群，可使地高辛血藥濃度升高而發生毒性反應。
提醒：當地高辛與阿奇黴素聯用時，需要注意觀察心律，有條件時應監測地高辛血藥濃度。
「阿奇黴素+紅黴素+止咳藥」會給孩子帶來什麼？
一
每當遇到家長給孩子亂喂藥的情況
心里就十分糾結
女孩，1歲4個月，10公斤重，咳嗽6~7天。當時是由爸爸和奶奶領著來的，爸爸老實憨厚，奶奶更是慈祥淳樸，孩子一雙大眼睛甚是可愛，看樣子應該是從市郊過來的。
家長說，孩子晚上睡著了經常咳嗽，問他們用過藥嗎？結果他們馬上說：服用阿奇黴素7天，每日三次，每次一袋0.1g。但是效果並不好，在服用阿奇黴素三天後，還同時服用了4天紅黴素，每天3次，每次一袋0.1g，昨晚居然還同時服用「克咳」止咳。
看著這麼樸實的一家人，一下子不能淡定啦！立即問他們：「怎麼能這樣給孩子吃藥呢？」他們說是一名「Xxx」的一個老大夫讓他們這樣用的，據他們說，「Xxx」是一名退休的老大夫，自己還在開著診所。
一瞬間我不知道自己該如何作答！通過他們的神情和反應可以判斷（爸爸四十多歲，奶奶七十歲左右）他們說的是實情！我簡直要爆發啦！怎麼可以這樣給一歲多的寶寶用藥呢！豈有此理！建議他們以後再不要去那個地方看病了，「Xxx」根本不是兒科大夫！
二
那麼，這三種藥對孩子有何危害?
「克咳」的主要成分：麻黃、罌粟殼、甘草、苦杏仁、萊菔子、桔梗、石膏。
里面含有罌粟殼，有鎮咳作用，但罌粟殼中含有嗎啡、可待因、罌粟鹼、蒂巴因、那可汀等生物鹼類物質。而在今年1月份，CFDA就規定12歲以下兒童和哺乳期婦女禁用含有可待因的藥品。
阿奇黴素和紅黴素其實是同一類藥。阿奇黴素對革蘭陰性菌的抗菌活性較紅黴素強（其中對流感嗜血桿菌、淋病奈瑟球菌的抗菌作用較紅黴素強4-8倍；對卡他莫拉菌的抗菌作用較紅黴素強2-4倍），對肺炎支原體的作用是大環內酯類中最強者。
通常情況下，如果說阿奇黴素治療寶寶咳嗽都無效的話，那紅黴素效果就更不用說。
最關鍵的是：阿奇黴素根本不能一天用三次！而且每次都是0.1 g！還連用7天！阿奇黴素在體內代謝的時間很長，能夠更長久的融入體內組織細胞，即使血液內藥物濃度較低時仍然會有一定量的分布，一般而言，只有明確診斷為細菌感染的情況下，才有可能用到它。
即使這個寶寶每天只吃一次10 mg/kg，連用三天，阿奇黴素在體內也會停留7天以上。如果大家在了解了這個之後，一定會明白我的擔憂：這個寶寶可是每天三次0.1 g，還連用了7天！這還不包括一日三次的紅黴素和止咳藥！（兒童用法用量見註釋1）
其實擔憂還不止這些！一方面擔心藥物會給孩子造成傷害；在給孩子仔細檢查後，也在思慮：孩子目前咳嗽雖未好轉，但也沒有對寶寶造成明顯的傷害，精神反應良好，也沒有嘔吐腹痛等胃腸道不適症狀，也無萎靡不振等全身反應……難道那些藥物也有問題？說實話，那一刻我在暗喜沒有給孩子造成進一步的傷害！
最後，看著兩位家長樸實無華的臉龐，感受到他們對於醫生的無比信賴，在經過一番內心掙扎後，我並沒有說藥物會給孩子造成進一步傷害的話語，擔心會引起他們的恐慌。
囑咐他們停服了前述的所有藥物，多飲水，叮囑他們如果孩子有異常反應一定要隨時來診。
不知道處理方法是否最妥當的，但我知道不能在孩子無明顯異常的情況下給家長亂施壓力，造成不必要的恐慌。至於咳嗽，給他們開了抗過敏藥物，讓寶寶每晚睡前服用半片（見註釋2），三天後若無效果，就要再來醫院。
非常感謝，沒有讓孩子發生可怕的後續傷害！
註釋
註釋1：阿奇黴素用法用量（兒童）
●兒童最好選用阿奇黴素顆粒劑或幹混懸劑。
1、一般感染
口服總劑量為30mg/kg，可選擇三日給藥方案，或者選擇五日給藥方案。
三日給藥方案：一次10mg/kg，一日1次，連續3日給藥；
五日給藥方案：第1日10mg/kg，第2-5日，一次5mg/kg，一日1次，連續5日給藥。
2、中耳炎、肺炎
第1日，一次10mg/kg，一日一次，一日最大劑量500mg；第2-5日，一日5mg/kg，一日一次，一日最大劑量250mg。
3、咽炎、扁桃體炎
一日12mg/kg，一日一次，連用5日。一日最大劑量500mg。
註釋2：撲爾敏（氯苯那敏）的使用
1、2歲的孩子可以用撲爾敏，但並不值得推廣。
2、國內資料：新生兒和早產兒不宜使用撲爾敏；國外資料：不推薦6歲以下兒童使用撲爾敏。
3、撲爾敏不可用於下呼吸道感染和哮喘發作的患者（因可使痰液變稠而加重疾病）。
本文來源：合理用藥百科