一文詳解：急性心肌梗死的判讀！

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01

心臟解剖與心電圖基礎

心 臟 解 剖 位 置

心臟位於胸腔的縱隔內。其所在位置相當於第2-6肋軟骨或第5-8胸椎之間的範圍。整個心臟2/3偏在身體正中線的左側。

一尖一底：心尖、心底

三緣：左緣、右緣、下緣

兩面：前（胸肋）面

下（膈）面

額面心臟解剖與心電軸

心臟激動與ECG

傳導系統神經支配與血供

• 傳導系統受交感神經和迷走神經支配

• 竇房結由竇房結動脈供血，60%來源於右冠狀動脈，40%來源於左冠回旋支

• 房室結動脈80%來於右冠狀動脈，20%來源於左冠狀動脈

• 右束支來源於第一間隔支供血

02

AMI的心電圖表現

AMI中T波的改變

（1）超急性期的T波高尖

➤呈帳頂狀或尖峰狀，電壓可高達2 mv

➤對AMI的早期診斷有重大價值

➤可單獨出現，也能與ST段改變同時出現

➤並非所有AMI都可記錄到

（2）T波的演變過程為：

①T波增高後與抬高的ST段融合為單向曲線；

②數日內，T波由高尖向低平、平坦、倒置，呈「冠狀T波」；

③數周至數月後，倒置的T波逐漸變淺、直立。

AMI中ST段的改變

（1）ST段較長時間抬高

ST段抬高持續數天後逐漸下降，提示心肌微循環未再灌註，常見於罪犯血管未獲得早期有效的再灌註干預治療（溶栓或PCI），或干預治療無效（溶栓不成功或PCI術後出現無復流現象），血栓也未發生自溶。當ST段持續抬高2周以上時，室壁瘤可能形成。

（2）ST段短時間內回降

2 h內回降≥50%，提示罪犯冠脈再通，心肌有效再灌註。ST段回降越早，降幅越大，再灌註越充分。多見於早期成功再灌註（溶栓或PCI），部分為血栓自溶或側支循環及時建立。

ST段變化

（3）ST段一過性再抬高後迅速回降

多見於再灌註治療時堵塞血管開通並發生再灌註損傷使ST段再抬高，伺候再灌註損傷的作用消失或改善，心肌微循環得到有效再灌註後，ST段再次回降並持續下降。

（4）ST段抬高與回降交替出現

多見於冠脈內血栓形成後或溶栓後24 h內，繼發性體內纖溶系統和抗凝血系統的功能亢進。二者交替時分別使冠脈血管閉塞、開通交替發生，患者容易發生再梗死。當24 h後出現ST段的再抬高，應考慮發生了再梗死

AMI中Q波的改變

• AMI發生後6~14 h，多數患者心電圖出現病理性Q波。新出現的病理性Q波是確定AMI診斷的依據之一

• 病理性Q波有兩種成因：

  ①組織學上的心肌壞死，一般表現為不可逆性Q波；

  ②頓抑心肌一過性的電功能喪失，表現為可逆性Q波。

• Q波的演變：

➤ Q波進行性家身後持續不變：提示心肌發生組織學壞死

➤ Q波部分消失或變小：如見於AMI早期，提示頓抑心肌獲得挽救，獲得再灌註；如見於AMI晚期，病灶小、疤痕退縮及鄰近心肌肥厚

再灌註後獲益的心電圖變化

心電圖ST-T改變是評價心肌微循環血流再灌註的「金標準」，其提供的預後信息超過了單純的冠脈造影。

（1）冠脈溶栓再通的心電圖表現

➤抬高的ST段在2 h內或相隔30 min內回降＞50%

➤出現再灌註性心律失常

（2）病理性Q波

有效再灌註能使病理性Q波不出現或幅度減低、出現的導聯數目減少、消失的比例升高（心肌組織水平的微循環得到有效再灌註後2~6個月消失）。

上述指標出現的時間段明顯不同，早期（再灌註後90 min）觀察ST段改變，12~24 h觀察T波變化。

T波電交替

• T波電交替指心律規整時，心電圖T波的振幅、形態和極向出現逐搏交替的變化。當變化幅度較低，肉眼不能分辨（微伏級電壓）時，稱微伏級T波電交替。AMI出現T波電交替是惡性室性心律失常、猝死的獨立預測因子。

• 急性早期檢測出的T波電交替可能預測急性期惡性心律失常的發生。心肌梗死後4~6周檢測的T波電交替對更遠期的危險分層有意義。

竇性心率震蕩

正常人1次室早後常有竇性心率先加速後減速的雙相變化，AMI後交感興奮，自主神經的平衡打破，竇性心率震蕩減弱或消失。AMI竇性心率震蕩減弱，死亡率增高，易發惡性室性心律失常。

J波

AMI時心電圖出現J波時預後差，屬於繼發性J波，常伴QT間期延長。易發惡性室性心律失常致猝死。

03

心肌梗死與心電圖定位

「6+2現象」

廣泛導聯中至少有6個導聯的ST段壓低和2個導聯的ST段抬高

• ST段抬高：aVR↑，且抬高程度aVR↑> V1↑

• ST段壓低： V2-V6 (以V4-V6最明顯)，及Ⅱ、Ⅲ、aVF (Ⅱ導聯最明顯)，aVL壓低不明顯或無壓低

• 心電圖可表現為正常：見於多支血管複雜病變可能有側支循環代償

左主幹病變心電圖特點

n男性，56歲，左主幹病變，A圖示未起病心電圖，B圖示胸痛發作時，I、II、III、aVF、V2-V6導聯ST段顯著下斜型壓低，T波負正雙向，aVR導聯ST段抬高

前降支梗死部位鑒別

心電圖定位心肌梗死部位流程圖

04

心肌梗死特殊心電圖判讀

心肌梗死與LBBB

心電圖示：LBBB合併心肌梗死。LBBB使胸導聯抬高或壓低變得不可靠，通常會掩蓋心梗。LBBB可以通過寬QRS波群、V6導聯鋸齒狀R波和V1導聯rS波識別。

此外，T波應與QRS波群主波方向相反。心電圖還顯示III、aVF導聯T波雙向和倒置（箭頭），與QRS主波方向相反，提示缺血。這些表現是特異性的，但對缺血或梗死的敏感性不是特別高。

AMI並LBBB診斷

診斷依據。針對Sgarbossa評分標準敏感性較低（評分≥3時，敏感性約20%）的問題。史密斯（Smith）等的研究提出ST段抬高/S波振幅≤-0.25，則診斷敏感性可達84%。

•2013ACC/AHA指南在內的諸多文獻，均採用Sgarbossa標準作為LBBB合併AMI的

心肌梗死與LBBB

LBBB合併心肌梗死（正在發生）的例子。I、AVL導聯可見Q波，V5-V6導聯可見ST段抬高。

心肌梗死與RBBB

心電圖提示右束支傳導阻滯（RBBB）合併前壁 心肌梗死，患者病情危重需要急診PCI治療

de Winter綜合征

• 心電圖特點

  1.V1-6導聯J點壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨後T波對稱高尖

  2.QRS波通常不寬或輕度增寬

  3.部分患者胸前導聯R波上升不良

4.多數患者avR導聯ST段輕度上抬

• 臨床特徵

  與ST段抬高型前壁AMI患者相比，該類患者更年輕、多為男性及患有高膽固醇血症，提高認識可減少診治延誤

de Winter綜合征處理

• de Winter綜合征的ST段是壓低為主

• 造影結果多提示為左前降支完全閉塞或者次全閉塞，必須行急診冠脈介入治療，開通梗死相關血管，挽救存活心肌

心電圖特點

1. T波特徵性改變主要出現在胸前導聯，以V2-3導聯為主，有時可以擴展到V4-6導聯，少數病例Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯也有特徵性改變

2. 無異常Q波或R波振幅下降或消失

3. 無ST段移位或輕度抬高(<0.1mV)

4. 心絞痛緩解後出現T波對稱性深倒置或雙向，以後逐漸轉為直立的動態演變過程，持續時間數小時至數周等

5. 上述T波特徵性改變當心絞痛再次發作之後，可以重復

說明

本文來源：胡大夫心健康

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