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村醫陪著心文（化名）走到一戶人家前，對面大門緊掩，絲毫沒有歡迎的意思。敲了很久，門終於打開了，主人撂下一句「你們隨便看吧」，就回屋了。
院子一角堆放著糧食，旁邊是一輛卡車，這是殷實的一戶人家。正在這時，心文發現院子的犄角旮旯裡有一團「東西」，帶著好奇他一步步走近，竟是個小孩癱倒在地上。孩子蓬頭垢面，被一塊破布遮了起來，眼睛卻忽閃忽閃的。當心文鼓足勇氣翻開小孩身上的破布時，一股惡臭迎面撲來，幾十隻蒼蠅哄地一下飛了出來，破布下的蛆也開始攢動。
他們後來才知道，這個孩子生下來就有脊柱裂，大小便失禁，家人嫌麻煩就把她放在院子裡，然後每隔幾天在她身子下面放點兒乾淨的沙土。
這是「中美預防神經管畸形合作項目」現場的真實故事。在這個項目啟動前，中國正陷入神經管畸形的沼澤中。
神經管畸形，一種嚴重的出生缺陷
上世紀八九十年代左右，生出「怪胎」一樣的孩子在中國一些貧苦的農村地區時有發生，有的是眼睛看不見，有的是耳朵聽不到。那時，由於條件所限，沒有規范的產前檢查和住院分娩制度，再加上孕孕婦受教育程度低、沒有保健意識，出生缺陷的例子可謂是屢見不鮮。
1996年，中國圍產兒出生缺陷發生率是87.67/萬，相當於每114個嬰兒中就有一個存在出生缺陷。其中，神經管畸形是最常見的出生缺陷類型之一。
神經管畸形是最常見、也是最嚴重的出生缺陷類型之一。上世紀80年代初，中國每年因神經管畸形癱瘓和死亡的病例超過10萬。丨圖蟲創意
神經管畸形（Neural tube defect，NTD），又叫做神經管缺陷。所謂的「神經管」就是胎兒的中樞神經系統，將會發育成孩子大腦和脊髓部分。
如果神經管缺失或者畸形，嬰兒可能會沒有大腦或大腦部分缺失，比如無腦兒、脊柱裂等。這樣的嬰兒，有的胎死腹中，有的出生不久就會離世。即使足夠幸運存活下來，他們也可能不會說話、不會吃東西、不能走路，落下終生殘疾。上世紀80年代初，中國每年因神經管畸形癱瘓和死亡的病例超過10萬。
心文告訴果殼：「我在工作期間見過無腦兒，這種孩子從正面看有一張臉，但側面卻是血肉模糊的，我們給這種胎兒起名叫‘蛤蟆胎’，看一眼一輩子都忘不了。」
可以說，一個神經管畸形兒的出生如同夢魘，是一個普通家庭難以負擔的沉重打擊。
一場鄉村調研，一次國際會議
上世紀70年代，中國開始在圍產保健這一領域探索，希望能找到辦法解決出生缺陷率高的問題。所謂的「圍產保健」，是指從孕婦孕期、產時和產後各個階段入手，進行健康管理。
在這個過程中，時任北京大學第一醫院院長的嚴仁英將自己的事業從臨床轉入了當時並不被看好的預防保健領域，那時她已年近七旬，而這樣的選擇讓很多認識嚴仁英的人都不能理解。
1913年11月26日，嚴仁英出生於天津的一個大家庭。考入北平協和醫學院後，她選擇了婦產科專業，師從中國婦產科學泰鬥林巧稚教授。丨obgy.cn
工作重心轉變後，為了能更好地了解中國新生兒的健康狀況，1981~1983年期間，嚴仁英帶領團隊，在北京市順義縣（現順義區）的7個鄉村進行試點調研。他們收集了全縣95%以上孕婦的數據，為幾乎每一位育齡女性建立了「圍產保健」記錄，並在3年內追蹤分析了2000多名新生兒的出生狀況。
調研結束後，他們總結分析，發現神經管畸形是新生兒死亡的首要原因。神經管畸形死亡率在7‰左右，遠高於當時的世界平均水平1‰，許多年輕的父母在生育中經歷了「流產」和「死產」的痛苦。
順義縣的情況說明，這裡存在著威脅胎兒神經管發育的嚴重公共衛生問題，可這麼高的發生率，到底是什麼原因引起的呢？當時流傳著各種說法，比如認為發霉的土豆是引起神經管畸形的禍根，又或者認為所有的出生缺陷都是父母基因造成的。而與此同時，國外的一些動物實驗和小範圍人群實驗提示，葉酸（folic acid）對神經管畸形有預防作用，但缺乏進一步的驗證。
從左到右依次為神經管畸形中的「脊柱裂」、「無腦畸形(無腦兒)」、「腦膨出」。丨masstortnexus.com
1983年5月，「歐洲中國圍產保健監測研討會」在北京召開，來自中國、美國、澳洲等十幾個國家的醫學專家參與了會議。這次大會成為了中國展示調研結果的絕佳機會，也是開啟另一個大型項目的契機。
研討會上，七旬高齡的嚴仁英在中外圍產專家面前報告了《「神經管畸形」是導致新生兒死亡的第一原因》的研究成果，並提出了在中國開展葉酸預防神經管畸形實證研究的建議。同時，嚴仁英還與參會的戈弗雷·奧克萊（Godfrey Oakley）博士探討了潛在的合作計劃，奧克萊是美國疾病預防與控制中心（CDC）「出生缺陷處」的主任，也是美國埃默裡大學脊柱裂預防中心的教授，也可以說是全球推進葉酸預防神經管畸形的主要倡導者之一。
嚴仁英說，中國出生缺陷率高、基數大，防治是一個難題，她希望能夠在中國開展廣泛的國際交流和合作，讓這一難題得以攻克，讓更多的母親生出健康的孩子。
為推進國際合作、促進這一提議在中國實現，嚴仁英多方奔走。在得到了官方的支持後，1990年「中美預防神經管畸形合作項目」(the China-U.S. Collaborative Project on NTD Prevention) 正式啟動。項目在中國神經管畸形高發區河北、山西和低發區江蘇、浙江4個省，招募了28.5萬名育齡期女性，一次與葉酸相幹的、空前規模的醫學研究開始了。
關於葉酸的猜想，有了新證據
早在上世紀三四十年代，人們就已經知道葉酸可以預防貧血。葉酸有促進細胞分裂的作用，發育中的胎兒不斷進行著細胞分裂，對葉酸需求量巨大。母體內的葉酸被輸送到胎兒體內，自身紅細胞再生因此受阻，就容易發生貧血。
不過那時，人們還並不知道葉酸和神經管畸形有什麼關係。直到上世紀60年代，英國產科醫生布萊恩·希伯德（Bryan Hibbard）在工作中發現，醫院裡出生的、有神經管畸形的孩子，其母親多半有貧血的症狀。於是他猜想：神經管畸形的發生可能是由於孕婦體內缺乏葉酸。而這個猜想促成了隨後很多關於葉酸與神經管畸形關係的研究。
葉酸是維生素的一種，也常被稱為維生素B9，早在上世紀三四十年代，人們就已經知道葉酸可以預防貧血。丨圖蟲創意
「中美預防神經管畸形合作項目」啟動一年後，英國醫學研究會維生素研究學組在著名醫學期刊《柳葉刀》上發表了一項重要的研究成果。
這是一項33個中心（17個在英國，16個在其他6個國家）的雙盲隨機對照臨床試驗，研究對象是曾經生育過神經管畸形兒的孕婦。研究從1983年開始，在日常飲食的基礎上，研究人員讓一組孕婦每天服用4毫克葉酸，對照組則不服用人工葉酸。
最終他們發現，每天服用4毫克葉酸，再次生育神經管畸形孩子的風險可降低72%。研究證實了葉酸能夠預防神經管畸形，於是這項持續八年的研究正式結束。隨後，匈牙利學者也發現，服用含有葉酸的復合維生素片也能降低神經管畸形的風險。
這些研究成果極大鼓舞了中國現場，但同時也提出了新的挑戰。英國的研究是針對生育過神經管畸形孩子的孕婦，她們屬於高風險人群，所以研究對於普通女性，也就是低風險人群的指導意義其實有限。
當下需要的，是普通女性孕期是否需要吃葉酸以及應該吃多少的證據。
一次空前規模的醫學研究開始了
1993~1996年，1萬餘名工作人員投入到研究現場。北京大學生育健康研究所現任所長劉建蒙告訴果殼，那時候下鄉調研可謂是舟車勞頓：「坐了火車坐汽車、再徒步幾公里是經常事兒，到現場就開始工作。」
從項目洽談到正式簽署協議的將近十年期間，中國婦幼衛生「三網監測」，即「孕孕婦死亡監測」、「兒童死亡監測」和「出生缺陷監測」系統在項目地區也逐步建立、完善起來了，有力地支持了「合作項目」的運行，並一直沿用至今。
合作項目是一個龐大的工程，每年要對近15萬例胎嬰兒進行出生缺陷監測。募集到的每一位女性，項目都會「登記造冊」，一直跟蹤記錄她們從末次月經日期至懷孕結束日期的整個孕期的資訊，再通過「婦幼衛生三級網路系統」（省、市、縣級婦幼保健機構），傳遞到項目所在的辦公室。
按照研究設計，從登記造冊到懷孕後的第3個月末，女性要每天早上服用一粒藥丸。為了盡量掌握女性服藥的真實情況，鄉村醫生會每天督促她們一定要服上一粒藥丸。當時，河北省滿城縣還流行著一句順口溜：「送藥到手，看服到口！」
「中美預防神經管畸形合作項目」年度工作會議現場丨bynews.bjmu.edu.cn
項目過程中，無論是在城市還是農村，一旦發現神經管畸形兒誕生，經過培訓的醫護人員都要在24小時之內上報，描述異常胎兒的具體特點，並盡量留下圖片資料。中國神經管畸形不僅發生率高，而且種類繁多，病例的診斷分類，是嚴格的挑戰。為了能更好地診斷分類，項目會讓鄉村醫生拍攝異常嬰兒的病例照片。但這需要患兒家庭的配合，在溝通後，大約有85%的患者家庭，同意了出生缺陷監測的攝影工作。每一個病例至少要拍攝6張彩色照片，並且一定要迅速。
最終，項目對近25萬例新婚夫婦及其懷孕結局進行了長達3年的追蹤監測，共計發放1700多萬葉酸片劑。研究發現，育齡女性在懷孕前後每日單純增補0.4毫克葉酸，可以有效降低高發地區85%的神經管畸形發生，降低低發地區41%的神經管畸形發生。此外，該干預研究也表明，懷孕初期和懷孕期間合理使用葉酸並不會增加流產等風險。
在北方，按照要求服用「單純小劑量葉酸增補劑「的婦女中，神經管畸形發生率為0.7‰，而在不服藥的婦女中，神經管畸形發生率為4.8‰。丨圖蟲創意
選擇中國作為研究現場，可以說很大程度上決定了項目的成敗。劉建蒙告訴果殼，除了出生缺陷率高以外，中國人口基數大、每年出生人口多，並且人員相對固定、流動性小，這使得招募和隨訪工作都容易很多，甚至可以說是得天獨厚的。
那時，中國還強制婚前檢查，實行嚴格的計劃生育政策，依托婦幼衛生三級網路系統，從孕前就要開始的葉酸發放等更加便利，研究的可行性大大提高。而上世紀90年代初期，相較於西方國家，中國孕齡女性自覺服用葉酸或多種維生素的比例低，也更容易作出效果評價。
可以說，這是迄今為止國際合作項目中規模最大、投入資金最多的醫學研究之一。項目研究成果得到了世界衛生組織（WHO）的充分認可，0.4毫克的葉酸增補劑量也成為預防出生缺陷的全球標準。
「增補葉酸」變得深入人心
人體無法自行合成葉酸，只能靠攝入。雖然葉酸廣泛存在於各種食物中，但不同食物中含量卻相差甚遠。天然食物中葉酸的生物利用率約為50%，也就是說有一半的葉酸吃到嘴裡卻並不能起作用。對於孕孕婦這一特殊人群，如果隻靠天然食物補充葉酸，很可能遠遠不夠，因此她們需要額外服用葉酸片。
基於「中美預防神經管畸形合作項目」的研究結果，1995年9月，原國家衛生部決定在全國實施「婦女增補葉酸預防神經管畸形」技術成果推廣計劃。
在技術成果推廣的起步階段，孕婦是很難主動服用葉酸的。於是項目工作人員們把相幹資訊做成圖譜、拍成電影，還做了很多電視、廣播節目，最多的時候，一年的文章、新聞等要發三百多篇，甚至於當時每一個村落都有工作小組，專門宣傳講解圍產保健知識。通過各種媒體宣傳，就是希望能將神經管畸形的危害普及到臨床醫生甚至是每一個家庭中。
當時的宣傳海報。中國成為了世界上第一個在全國範圍內採取「葉酸預防神經管畸形」措施的國家。丨The China-US Partnership to Prevent Spina Bifida: The Evolution of a Landmark Epidemiological Study
2009年，原國家衛生部發布了《增補葉酸預防神經管畸形項目管理方案》，提出要為城鄉育齡女性免費發放葉酸增補劑。農村往往是健康窪地，為了進一步提高農村女性葉酸補服率，2009~2011年，中央財政投入3.2億元，在全國農村地區實施增補葉酸項目，2356萬名農村育齡女性免費服用了葉酸增補劑。
如今，在醫院的婦產科門診，孕婦們經常能聽到醫生囑咐說：「孕期營養很重要，特別是要每天吃葉酸……」又或者根本不用提醒，孕婦們從備孕期開始自己就吃上了，社區衛生服務中心往往還會提供免費的葉酸補充劑。就像渴了要喝水一樣，在懷孕期間甚至是懷孕前補服葉酸變成了一件很平常的事情。而神經管畸形的發生率已從中國圍產兒出生缺陷發生順位的第三位降到了第九位，發生率也從2000年的11.95/萬下降到了2017年的1.5/萬。
自2005年起，每年的9月12日也被定為「中國預防出生缺陷日」，以預防更多類型的出生缺陷。丨圖蟲創意
為了使「增補葉酸」這個理念更深入人心，我國還將它列入了「國家重大公共衛生項目」之中。在應對嚴重威脅婦女、兒童、老年人等脆弱人群的健康危險因素和某些重大傳染病、地方病疫情時，國家才會設立和實施國家重大公共衛生項目。
在世界其他國家，補充葉酸也逐漸成為政策。1998年1月，美國食品藥品監督管理局（FDA）規定，在早餐麥片等美國人常吃的食品中強制添加葉酸。同年，加拿大也開始對面粉以及谷物進行葉酸強化。隨後，智利、南非等國家也採納了葉酸強化的意見制定政策。2006年，世界衛生組織和聯合國糧農組織發布了一系列指南，幫助各個國家制定適合國情的強化食品。
2017年4月16日13時24分，嚴仁英在北京逝世，享年104歲。曾是九三學社一員的她，一直把九三學社愛國、民主、科學的光榮傳統作為孜孜以求的人生目標。丨bjmu.edu.cn
至此，每個育齡女性在孕前、孕期服用葉酸的故事講完了，準父母們生育健康寶寶的心願也有了很好的科學和政策支撐。嚴仁英對中國每一個家庭做出的貢獻，使她獲得了「中國圍產保健之母」、「葉酸之母」的稱號。
婦幼，從字面意思上來說，包括「婦女」和「兒童」兩大部分，差不多要占世界人口的四分之三。搞好婦幼健康，就是要對這樣一個龐大人群的健康負責，這並不容易。
新中國成立以來，在婦幼健康方面推行了很多政策，比如「兒童計劃免疫」、「農村孕孕婦住院分娩補助項目」、「農村婦女兩癌篩查項目」等，也取得了很多可喜的成果。研究促成項目，項目支撐政策，政策應用於人群，每一次循環的推進都經過了無數學者、衛生工作者的的努力。
然而在一些偏遠的貧困地區，婦幼健康仍然面臨著諸多威脅。城鄉、地區、人群的巨大差異，依然摧殘著婦幼健康的宮頸癌、乳癌、營養不良等傳統疾病，新時代逐漸凸顯的婦幼心理健康問題，都等著我們去攻克。
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