「生殖科普」再生育二胎的營養策略

體質量變化是體現營養狀況最簡單直接的指標之一，由於前一胎體質量控制不理想、產後體質量滯留或兩胎間隔時間過近造成的生育性肥胖，導致婦女生育二胎前孕前體質量超標，孕期體質量增長空間縮小，體質量控制困難加大，大大增加了妊娠期並發症和不良妊娠結局發生的可能性。

大陸目前尚無孕期體質量增長的推薦標準，參照美國孕前體質量指數( body mass index，BMI) 標準( 2009 年版) ，孕期體質量增長範圍分別為: 12. 5～ 18 kg( 孕BMI<18. 5 kg/m2) 、11.5 ～ 16kg( 孕前 18. 5 kg / m2≤BMI≤24. 9 kg / m2)、7 ～ 11. 5 kg(孕前 25 kg / m2 ≤ BMI ≤ 29. 9 kg / m2 ) 、5 ～ 9kg ( 孕前BMI≥30 kg / m2) 。臨床上應重點關注再生育孕婦的「孕早期體質量增加」，2011 年 Morisset 等［1］發現，孕期體質量增加過多，尤其是「孕早期體質量過快增長」增加了妊娠期糖尿病( gestational diabetesmellitus，GDM) 發生危險，GDM 組和對照組相比， 體質量增加顯著 ［( 3. 40±0. 42 vs 1. 87 ±0. 16) kg， P≤0. 01］，已將其列為「獨立影響因素」。

一項 15 年的隊列研究發現: 體質量超標組孕前BMI 更高［( 22. 3 ± 1. 5 vs 20. 5 ± 1. 6 ) kg / m2，P ＜0. 001］，孕期體質量增長幅度更大［( 16. 3 ± 4. 3 vs13. 6 ± 3. 7) kg，P ＜0. 001］;超重組產後 1 年到產後 15 年體質量增長更快［( 11. 1 ± 6. 5 vs 4. 5 ± 6. 5) kg，P ＜0. 001］，15 年後的 BMI 值更高［27. 5 ± 2. 6 vs 22. 5 ± 2. 4) kg / m2，P ＜0. 001］，在規避年齡、生育次數和社會經濟因素干擾後，是否母乳餵養是體質量超標的重要影響因素之一［2］。另一項系統研究表明，節制飲食加運動和單純節食均有助於產後婦女減輕體質量，但兩者結合更能維持體成分中的瘦體質，並改善產婦的心肺功能，而單純節制飲食則僅僅只能減少脂肪組織［3］。故對產後準備再生育的婦女來說，應盡量選擇母乳餵養、節制飲食並增加體力運動，有效控制體質量，待 BMI 恢復到正常範圍後再開始備孕。

2. 1 能量攝入要適量並動態調整適量攝入能量不僅僅是維持孕產婦健康、良好體型、體成分構成及理想活動水平的需要，也是滿足胎兒組織生長需要和乳母泌乳的需要。

再生育孕婦的能量需要量( estimated energy requirement，EEＲ) 與孕婦年齡、基礎代謝率、孕前體質量、孕期體質量增長、體力活動情況、妊娠階段、產後是否母乳餵養等相關。

《中國居民膳食營養素參考攝 入量》( 2013 版)［4］(以下稱為「新標準」)降低了孕前 EEＲ標準，輕、中、重度體力活動水平成年女性 EEＲ 分別為1 800 kcal、2 100 kcal、2 400 kcal，比 2 000 版分別降低了 300 kcal、200 kcal 和 300 kcal。新標準 EEＲ 建議孕早期不需要增加額外的能量攝入( 忽略這一點是造成許多孕婦孕早期體質量增長過多的主要原因); 同時，建議孕 4 ～ 6 月增加 300 kcal，孕 7 ～ 9 月增加 450 kcal，乳母增加 500 kcal，但絕對值比 2000年版推薦標準已降低。GDM 孕婦的膳食能量控制更加嚴格，可依據孕前 BMI ＜ 18. 5 kg / m2、18. 5 ～24. 9 kg / m2、≥25 kg / m2，分別在孕期給予平均值為 ( 2 000 ～ 2 300、1 800 ～ 2 100、1 500 ～ 1 800) kcal / d 的能量。

2. 2 保證蛋白質攝入量，尤其關注孕晚期蛋白質攝入量占總能量的 15% ～ 20% 。妊娠期蛋白質的量、質和供能比是滿足胎兒生長髮育的關鍵。隨著生活水平的提高，孕婦優質蛋白質攝入量也逐步提高，相應的，蛋白質推薦量有所下調，新標準基於輕、中、重度體力活動水平成年女性蛋白推薦攝入量( recommended nutrient intake，ＲNI) 分別為 55 g / d、60 g / d、70 g / d，孕早中晚期推薦分別增加 0、15 g / d、30 g / d，乳母增加 25 g / d。這里需要強調增加孕晚期蛋白質攝入量，甚至超過乳母期，因為約 82% 蛋白儲備是在孕晚期。

2. 3 控制脂肪總量，保證適量 n － 3 多不飽和脂肪酸攝入不論孕前、孕期和產後，建議脂肪供能比控制在 20% ～ 30% 範圍內。其中，飽和脂肪酸限制在7% 以內，盡量減少反式脂肪酸的攝入。

值得重視的是，再孕婦女對 Omega － 3 多不飽和脂肪酸( omega － 3 polyunsaturated fatty acid，ω －3PUFA) 的攝入。研究證實 ω － 3PUFA 是細胞基底膜的重要組成物質，並對胎兒及嬰幼兒的大腦發育、維持正常神經系統功能、免疫功能及視網膜光感受器的發育至關重要，它還是體內許多抗炎因子和炎症介質合成底物，可有效降低妊娠期胰島素抵抗、血脂異常、高血壓等發生率［5］。同時，孕期和母乳期膳食攝入 ω － 3PUFA 的量與胎盤臍帶及母乳中含量呈正相關，促使嬰兒在兒童期 IQ 值更高、運動協調能力和社會交往能力更強［6 － 7］。新標準增加了 ω － 3PUFA 中二十二碳六烯酸( docosahexaenoic acid， DHA ) + 二十碳五烯酸( eicosapentaenoic acid， EPA ) 的 適 宜 攝 入 量( Adequate Intake，AI) 為 250mg，其中 DHA≥200mg( 與ESFA 2010 年的推薦量一致) 。2014 年 FDA［8 － 9］ 對孕產婦攝入魚的量提出新建議: 為保證攝入足量ω － 3PUFA，同時兼顧美國環保署對深海魚含有最低限度重金屬含量的建議，每周應至少攝入 340 g 魚，但盡可能選擇重金屬含量低的深海魚類，如蝦、鱈魚、鮭魚、鯰魚、羅非魚等，避免選擇鯊魚、旗魚、方頭魚和王鯖魚等。鑒於也有研究顯示，孕早期攝入高劑量 ω －3PUFA 制劑或其他魚油產品，妊娠中末期高血壓的發病率會增加 4. 7 倍［10］。建議內陸地區無法足量攝入深海魚類的孕產婦在膳食平衡的基礎上，可從孕中期開始適量補充 DHA 制劑直至哺乳期結束。

2. 4 足量攝入碳水化合物，注意膳食纖維攝入比例

碳水化合物是保證充足能量攝入的首選，占人體攝入能量的 50% ～ 65% ，但還需考慮增加膳食纖維攝入比例。新標準提出孕期每日總碳水化合物的平均需要量( estimated average requirement，EAＲ) 為 130 g，乳母 160 g，故建議再孕產婦須保證足量碳水化合物攝入，並優選低血糖指數食物，同時保證膳食纖維每日攝入量 25 ～ 30 g，這是能量平衡的關鍵。有研究證實膳食總纖維攝入、谷物纖維和水果纖維均與 GDM 發生率呈負相關，膳食總纖維每增加10 g / d，GDM 發生危險性降低 26%，谷物纖維或水果纖維每增加 5 g / d，GDM 發生危險性降低 23%和 26%［11］。

2. 5 科學適量補鈣鈣是孕產婦最需要的宏量營養素之一，孕期補鈣可顯著降低妊娠期收縮壓、舒張壓及子癇的發生率，並與後代遠期的血壓具有相關性。新標準中鈣ＲNI 在成年女性 800 mg / d 基礎上，孕早期不增加， 孕中期、孕晚期及乳母期分別增加 200 mg / d，可耐受最高攝入量( tolerable upperintake level，UL) 為2 000 mg / d，與以往相比，最大區別在於孕晚期和乳母期 ＲNI 下降了 200 mg。補鈣建議主要通過乳制品攝入，必要時補充適量鈣制劑。

2. 6 預防缺鐵性貧血，注重適度補鐵缺鐵性貧血在妊娠期發病率一直居高不下，可導致孕期體質量不增、早產兒、低體重兒、胎兒宮內發育遲緩、妊娠期高血壓等。新標準鐵的 ＲNI 在孕早、中、晚期及乳母期分別為 20、24、29、24 mg / d，並建議孕前有貧血的婦女盡量糾正貧血後再生育二胎。但補鐵不能過量，有研究顯示，控制混雜因素後，在孕前和孕早期，血色素正常的婦女額外的高鐵攝入可能會增加 GDM 的危險性，所以預防性補鐵適可而止，建議以膳食補充為主［12-13］。

2. 7 適量攝入碘，預防過量孕婦比非孕婦多需約 66% 的碘，補碘在孕早期尤其重要，直接關係到胎兒大腦發育。碘鹽和海產 品是碘的主要來源，在大陸實施全民補碘後，不同 區域存在碘缺乏和過量共存現象。新標準推薦成年人碘 ＲNI 從 150 ug / d 降為 120 ug / d，但孕婦推薦量從200 ug / d 增加為225 ug / d，乳母增加為240 ug / d;同時，碘 UL 值從 1 000 ug / d 降為 600 ug / d。有研究認為，當孕婦膳食碘攝入超過 500 μg / d 時可能引起相應的健康危害，當尿碘濃度大於 250μg / L 時， 可出現亞臨床甲狀腺功能低下［14］。建議再孕婦女 在孕早期多攝入海產品，每周至少 1 ～ 2 次，注意監測碘營養水平。

2. 8 高齡孕婦與乳母期保證足量攝入維生素 A維生素 A 是一種脂溶性維生素，在體內可以蓄積，孕期不足或過量均會引起不良後果。歐洲一項橫斷面研究顯示［15］，孕婦血清維生素 A ＜0. 7 umol / L的比例達 37. 9% 。規避收入和教育因素後，年齡 35～ 49 歲的孕婦維生素 A 缺乏比例是 15 ～ 24 歲孕婦的 2. 23 倍( 95% CI: 1. 31，3. 81)，故備孕的高齡產婦需要攝入足量維生素 A。

維生素 A 來源包括: 食物、強化食物、維生素 A 制劑、多維元素片、孕婦奶粉等。新標準在對成年女性維生素 A 的 ＲNI 在 700 μgＲE / d 的基礎上，對孕產婦推薦量在孕早、中、晚期及乳母期分別增加0、70、70、600 μgＲE / d。建議再生育婦女孕早期不增加，孕中晚期適當增加，乳母期大量增加，同時在選擇食物時學會識別營養標籤，預防過量。

2.9 增加戶外活動，通過日照補充維生素 D，不足時額外補充維生素 D 是維持機體生命的必需營養素，除了與鈣代謝的密切關係外，近幾年大量研究證實，維持孕產期正常血漿維生素 D3 水平與胎兒骨骼生長和神經代謝等密切相關，維生素 D 與 GDM、先兆子癇危險性增加也存在較大相關性［16］。新標準主要針對中國女性普遍日照不足，將成年女性維生素 D 從 2000 年的 200 IU / d 提高至 400 IU/ d，孕產期維生素 D 的ＲNI 不變，但 UL 從 800 IU/ d提高到了 2 000 IU / d，所以建議孕產婦增加戶外活動時間，通過日照補充維生素 D，不足時再通過食物或者制劑補足，尤其是第一胎合併妊娠並發症的孕產婦。

2. 10 孕前提前補充葉酸，孕期和母乳期持續補充 葉酸

在體內參與氨基酸和核苷酸代謝，是細胞增殖、組織生長和機體發育不可缺少的營養素，可以有效降低胎兒神經管缺陷或其他畸形發生的風險。

研究發現［17］，無論是對照組還是 GDM 組，孕婦攝入的葉酸都遠低於推薦量，GDM 產婦母乳期間尤其明顯，故建議: 葉酸應在備孕的孕前三個月開始補充，整個孕期都可補充，產後蔬菜攝入不足的 乳母( 尤其是 GDM) 需要額外補充。可服含葉酸的復合維生素片。新標準葉酸的 ＲNI 為孕期 600 ug / d， 乳母 500 ug / d，UL 為 1 000 ug / d。

作者：張 琚熊 慶

來源：CHINESE JOUＲNAL OF FAMILY PLANNING ＆ GYNECOTOKOLOGY