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導語
羊水栓塞的死亡率高達60～80％，遇到這種危急重症，該如何診斷治療呢？
羊水栓塞是產科極為罕見的一種急症
發生率雖低但死亡率卻高達60～80％
一旦發生
就相當於在死神手里搶人
這樣一種危急重症
到底該如何早發現早處理？
羊水栓塞的表現
臨床所見的典型羊水栓塞可分為三個時期：
第一時期
動脈高壓和心肺功能衰竭期(休克期)
由於肺動脈高壓導致的心力衰竭及急性呼吸衰竭，新近認為系變態反應引起的過敏性休克。
在分娩的第一產程末或第二產程宮縮較強時，以及胎兒娩出後的短時間內，產婦突然出現煩躁不安、寒戰、惡心、嘔吐、氣急等先兆症狀；
繼而出現嗆咳、紫紺、呼吸困難、心率加快且進行性加重、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降、亦可發生昏迷和抽搐。肺部聽診可出現濕口羅音。
嚴重者發病急驟，僅驚叫一聲或打一個哈欠，血壓即消失，呼吸、心跳驟停，迅速死亡大約占1/ 3 ，另外1/ 3 在約1h 內死於心肺功能衰竭。
第二時期
凝血功能障礙期(出血)
當產婦渡過心肺功能衰竭和休克階段，大約有1/ 3 的幸存者，出現凝血功能障礙，初期為抽血時血液迅速凝固，很快即可發展到低凝期，發生難以控制的全身性廣泛出血，大量陰道出血、手術切口及創面出血、全身皮膚黏膜出血甚至出現消化道大出血。部分患者還可以出現溶血，血紅蛋白很快下降，纖維蛋白下降，膽紅素進行性上升，出現血紅蛋白尿。
第三時期
急性腎功能衰竭期
由於循環衰竭引起腎缺血，DIC 前期形成的血栓堵塞腎的小血管，後期產婦可出現少尿、無尿和尿毒症的表現，引起腎臟缺血、缺氧，以致腎臟器質性損害。最終導致多臟器功能衰竭，主要是在短時間內可發生腦、肝等重要臟器的衰竭。
典型病例症狀可以按順序出現，但由於患者有個體差異，在每一位患者不一定同時出現，也不是必須按順序出現，在臨床病人的診療中應當引起重視。不典型者可僅表現為休克或DIC。
羊水栓塞的診斷
1、美國AFE國家臨床診斷標準
①產婦出現急性低血壓或心臟驟停；
②產婦急性缺氧，表現為呼吸困難、紫紺或呼吸停止；
③ 產婦凝血機制障礙，實驗室數據表明血管內纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴重出血；
④上述症狀發生在子宮頸擴張子宮肌收縮、分娩、剖宮產時或產後30min內；
⑤對上述症狀缺乏其他有意義的解釋。
2、實驗室檢查
1）肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成份可確診；
2）DIC實驗室檢查的依據：
①血小板＜100×109/L或進行性下降；
②纖維蛋白原＜1.5g/L；
③凝血酶原時間＞15秒或超過對照組3秒以上；
④魚精蛋白副凝（三P）試驗陽性；
⑤試管法凝血時間＞30分鐘（正常8～12分鐘）；
⑥血塗片可見破碎的紅細胞。以上檢查中有3項陽性方能診斷DIC。
無條件測纖維蛋白原可用簡易的血凝結時間觀察試驗，以＞16分鐘為陽性。
其方法為：取靜脈血5ml置試管中觀察，如6～10分鐘凝結，提示纖維蛋白原值正常；11～15分鐘凝結，纖維蛋白原值＞1.5g/L；16～30分鐘凝結，纖維蛋白原值為1.0～1.5g/L；如＞30分鐘，纖維蛋白原值＜1.0g/L。
3、X線攝片
典型者可見雙側彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。
搶救流程
羊水栓塞搶救成功的關鍵在於早診斷、早處理，歸納為以下幾方面。
1、抗過敏
出現過敏性休克應該應用大劑量皮質激素，常選用氫化可的松，即時500mg，一般每日1000～2000mg，靜脈滴註。但激素可抑制網狀內皮系統功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故反復應用時應注意，在使用肝素治療的基礎上應用本藥為好。
2、吸氧
應爭取行正壓持續給氧，至少用面罩給氧，鼻導管給氧效果不佳。有條件時可使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。
3、解除肺動脈高壓
供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌註，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預防急性右心衰竭、末梢循環衰竭和急性呼吸衰竭。
搶救流程圖
常用藥物
●氨茶鹼：具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量為0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。
●罌粟鹼：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。
●阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，至症狀好轉。
●酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴註。
●抗休克：羊水栓塞引起的休克比較複雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關。
處理時必須綜合考慮
1）擴充血容量
休克時都存在有效血容量不足，應盡早、盡快擴充血容量，但應用不當極易誘發心力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導管，測定肺毛細管楔壓（PCWP），邊監測心臟負荷邊補充血容量。
如無條件測量PCWP，可根據中心靜脈壓指導輸液。無論用哪種監護方法，都應在插管的同時抽血5ml，作血液沉淀試驗，塗片染色尋找羊水成分，並作有關DIC實驗室檢查。擴容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，靜脈滴註，伴失血者應補充新鮮血及平衡液。
2）糾正酸中毒
首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml，或根據公式計算：碳酸氫鈉（g）=（55-測得的CO2CP）×0.026×kg體重，先注入計算量的1/2～2/3。最好做動脈血血氣及酸鹼測定，按失衡情況給藥。
3）調整血管緊張度
休克症狀急驟而嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內，靜脈滴註，可保證重要臟器血供。
來 源 / 新青年麻醉論壇
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