病例分析|缺血性腦卒中到底應該怎麼治？

缺血性腦卒中是指腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征，表現為有病灶或症狀持續24小時以上。缺血性腦卒中的病理過程複雜，雖然臨床上有眾多的治療方法，但目前仍未找到徹底有效的治療方案，致殘率和致死率仍很高。

病例

現病史：女性，62歲。因發作性頭暈、言語不利4月餘，加重伴記憶力減退11天入院。4月餘前某日腹瀉後出現頭暈、言語表達遲鈍，不能說出「曾做過膽囊切除術」。共發作4，5次，每次持續半分鐘至半小時，伴行走不穩。

外院腦電圖異常，TCD示動脈硬化。服丙戊酸鈉及阿司匹林，約20天後皮下瘀斑停服。2周前臥位突然坐起接電話時再度出現言語不利2次，每次約2-3分鐘。11天前再次發作後未緩解，伴記憶力減退及數分鐘雙下肢缺失感。

既往史：糖尿病史35年，先後服多種降糖藥，血糖控制一般，現皮下注射中效胰島素、口服降糖藥，未控制飲食，血糖18mmol/L左右。間斷飲酒，最多飲白酒1公斤。曾因卵巢巧克力囊腫，行卵巢、子宮及闌尾切除術、大隱靜脈結紮術和膽囊切除術。

進一步進行體格檢查顯示，智能減退，MMSE24分，不完全性運動性失語(言語表達緩慢，斷續，語音語意正常，可復述)，右側中樞性面癱，四肢肌力、肌張力正常，左臉部及雙下肢遠端痛覺減退。四肢腱反射均低，雙側病理征陽性。在診斷前，我們先了解一下腦卒中識別和診斷步驟。

急性腦梗死：早診斷早治療早康復

急性腦血管病是由各種原因所致的腦血管病變或血流障礙引發的腦功能障礙，如血管腔閉塞、血管破裂、血管壁損傷或血液成分異常所引起的神經功能障礙。急性腦血管病分為出血性和缺血性。出血性卒中是腦出血、蛛網膜下腔出血。缺血性卒中是腦局部血液供應中斷所導致的神經功能缺損綜合征包括短暫性腦缺血發作(TIA)和急性腦梗死。

短暫性腦缺血發作(TIA)是腦局部血液供應中斷後又迅速恢復所引起的短暫神經功能缺損綜合征，特點是症狀持續時間短於24小時，現有影像學技術不能顯示責任病灶。另外，腦局部組織血液供應中斷引起持續的神經功能缺損，相應區域缺血壞死，即影像學上可顯示相應責任病灶，24小時以上症狀。急性腦梗死的處理強調的是早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再復發。

院前腦卒中的識別

急救中心醫護人員是腦卒中院前識別的主體。到達現場後首先要簡要詢問病史，如突然發生的以下任一症狀應考慮腦卒中的可能：1）一側肢體無力或麻木；2）一側臉部麻木或口角歪斜；3）說話不清或理解語言困難；4）雙眼向一側凝視；5）一側或雙眼視力喪失或模糊；6）眩暈伴嘔吐；7）既往少見的嚴重頭痛，嘔吐。觀察發病場所，測體溫，呼吸，脈搏，血壓和血糖，排除中毒，感染，低血壓，心臟驟停或心率失常，低血糖等。運送過程中可詢問發病時間，近期及寄往病史，服藥史。

急診醫生接診病人後要盡快核實病情，采集病史和體檢，診斷步驟：

1）是否為卒中？急性突發，排除腦外傷、中毒、癲癇後狀態、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。擬診者立即行心電圖檢查，化驗血常規、肝腎功能、電解質、血糖、凝血指標及心肌缺血標誌物，測血壓。

2）是缺血性還是出血性卒中？除非特殊原因限制，所有疑為卒中者都應盡快進行腦影像學(CT/MRI)檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。

3）是否適合溶栓治療？神經科醫生，發病時間是否在3h、4.5h或6h內，量表評估病情嚴重程度，有無溶栓適應證。

4）病因分型?參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。

對於本例來說，病人前4月發生腹瀉或坐起時發作性、短暫性、可逆性、反復性的神經功能缺損症狀(不完全性運動性失語、短暫肢體缺失感，執行功能障礙)，臨床症狀相似，間隔期不遺留神經功能缺損；有糖尿病史，且血糖控制不理想；不良生活方式。而且，符合短暫性腦缺血發作(TIA)臨床特點，有言語表達障礙，累及前循環、優勢半球，低灌註並血管狹窄。

進一步影像學檢查，比較大的缺血灶，側腦室的內側，以左側為主。後11天神經功能缺損症狀持續不緩解。因此，診斷為腦梗死，2型糖尿病，糖尿病周圍神經病。

急性腦梗死住院期間診斷

溶栓患者並發症的診斷，急性腦梗死並發症診斷，評價腦組織病變情況:起病時間不確切或已超過靜脈溶栓目前公認時間窗4.5小時的患者，進行腦CT灌註或腦MR灌註及彌散成像，測量梗死核心區和缺血半暗帶，確定是否有潛在緊急再灌註治療可能。

缺血性腦卒中的病因診斷

當前國際廣泛使用的TOAST 分型將缺血性腦卒中按病因分為五型分別為大動脈粥樣硬化型，心源性栓塞型，部分前循環閉塞型（包括小動脈閉塞及分水嶺性），其他明確病因型，比如紅細胞/血小板增多症、貧血、白血病等，另外是不明原因型。

血管病變診斷

顱內外血管病變檢查有助於了解急性腦梗死的發病機制和病因。頸部動脈超聲:狹窄、斑塊。經顱多普勒超聲:腦底動脈血流形態、監測栓子及觀察療效。CTA、MRA:顱內內大血管狹窄或閉塞，特異度和敏感度為DSA的70%-100%。DSA:金標準一有創、有風險。

血管外病因診斷

心源性可做一個超聲心動圖。其他明確病因的血管炎，貧血，白血病，紅細胞或血小板增多症等。對於不明顯原因可進行動態觀察。

綜上所述，急性腦梗死診斷標準：1.急性起病；2.局灶神經功能缺損(一側臉部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數為全面神經功能缺損；3.症狀或體征持續時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時)，或持續24 h以上(當缺乏影像學責任病灶時)；4.排除非血管性病因；5.腦CT / MRI排除腦出血。

鑒別診斷

腦電圖異常一癲癇。部分性癲癇，發作一-般表現為局部肢體抽動，多起自一側口角，然後擴展至臉部或一側肢體，或者表現為肢體麻木感和針刺感等，一般持續時間更短，腦電圖可有異常。多與體位變化關係不大。部分性癲癇大多由腦部局灶性病變引起，頭部CT或MRI可發現病灶。腦血管病可以癲癇為症狀。

其他鑒別診斷，通過影像學診斷腦出血，蛛網膜下腔出血，硬膜外血腫，顱內占位性病變。

在診斷腦卒中的過程中，還要注意該患者有哪些疾病？

在識別腦梗死危險因素中，特別注意的是高血壓病，高血壓病是腦血管病的獨立危險因素，這也是治療的核心，超早期血壓應控制在180/100mmHg以下，平時服用降壓藥的患者在發病後突然血壓增高，至少要在24小時後常規治療。糖尿病患者一定要在急性期把血糖控制在10mmol/L以下，穩定期控制在7mmol/L左右。其他的如高血脂，同型半胱氨酸增高要適當關注，如果對症治療，對疾病轉歸和二級預防有幫助。