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對於持續性室速，如為單形性，導管射頻消融和ICD植入均為可以選擇的治療方法。單形性室速機制多為折返，通過導管射頻消融，可以阻斷室速的折返環，起到減少甚至抑制室速發作的作用。持續性室速存在血流動力學惡化，甚至猝死的風險，因而植入ICD，進行猝死的預防也是合理的。那麼，對於下面這名年輕患者發生的持續性室速，到底是進行消融還是植入ICD呢？
作者：何金山
單位：北京大學人民醫院
病史簡述
患者為40歲男性，既往無高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無心臟病家族史，無猝死家族史，本次因發作性心悸就診。患者心悸多於活動中出現，持續3～5分鐘，不伴有胸悶、胸痛、頭暈、黑曚等不適。
本次就診過程中，患者自述病史後，心悸再發，記錄心動過速發作圖如圖1，患者未訴頭暈、黑曚及胸痛等不適。3分鐘後患者心動過速自行終止，患者平素記錄竇性心律心電圖如圖2。
圖1 患者心動過速發作時心電圖
圖2 竇律心電圖
查體未見明顯異常。心臟超聲提示EF值正常範圍，左室大小正常範圍，右室心尖部運動減低。
對於這樣一個發生在青年男性身上的持續性室速，血流動力學穩定，我們如何進一步診治呢？到底是應該射頻消融還是植入起搏器呢？
「解剖」心電圖
首先看一下患者心動過速發作時的心電圖（圖1），為寬QRS波，可見房室分離（紅色箭頭指示P波），考慮為室速。
再看其QRS波形態特點，呈類左束支阻滯，說明起源自右室。II、III、aVF導聯QRS波均直立，說明起源自高處，在流出道附近。
I、aVL導聯QRS波主波為正向，多導聯QRS波出現挫折，說明更加接近流出道的遊離壁側而不是間隔側。
如此分析過後，基本鎖定該心動過速為起源自右室流出道靠近間隔側的室速。
到底要進行射頻消融還是ICD植入？首先需要回答的問題是：這是一個右室流出道的特發性室速還是器質性心臟病室速。
存在器質性心臟病嗎？
40歲青年男性，既往無基礎心臟病史，我們猜測其為特發性室速也是合理的。但是患者心臟超聲提示的右室心尖部運動減低，是否可以作為其器質性心臟病的證據呢？
再來看看患者竇性心律時的心電圖，V1-V6導聯T波倒置，V2導聯QRS波終末部可見碎裂波（圖2，紅色箭頭所示），患者無心肌缺血的證據，為什麼出現了這麼多導聯的T波倒置？V2導聯終末的碎裂波又是什麼？
我們重新把這個病例的關鍵信息梳理一下：青年男性，竇性心律，可見胸前導聯T波倒置，V2導聯終末部碎裂波，伴右室室速，心臟超聲可見右室心尖部運動減低。
把所有的信息聯繫起來，一個診斷逐漸浮出水面——致心律失常性右室心肌病（ARVC）。V1-V3導聯T波倒置是ARVC常見的心電圖表現，而V2導聯終末部的碎裂波，就是「著名」的Epsilon波。
ARVC和「致心律失常三角」
致心律失常性右室心肌病是導致年輕人及運動員猝死的重要原因。ARVC和一系列編碼心臟橋粒蛋白的基因突變有關。ARVC的病理機制為右室心肌被纖維脂肪組織替代，正常心肌逐步喪失，此替代過程常由心外膜向心內膜進行，主要累及右心室，可導致右心室室壁變薄、瘤樣擴張等。
ARVC最常見的心電圖表現為右胸導聯（V1- V4）T波倒置。右室正常心肌被纖維脂肪組織替代，會出現傳導的延遲，因而可表現為V1導聯終末部激動延遲（Terminal activation delay，TAD）。發生了纖維脂肪化的右室區域，會成為心律失常折返的基礎，導致室早（右室起源，左束支阻滯形態），甚至形成室速。部分患者可在右胸導聯的QRS後發現特異性的Epsilon波，對ARVC的診斷具有重要價值。
影像學在ARVC的診斷中有著至關重要的作用，尤其心臟超聲和MRI。心臟超聲可發現右室流出道增寬（圖3）、右室運動異常及右室局部擴張甚至室壁瘤形成等。心臟MRI除了上述發現外（圖4），通過釓延遲現象，還可提供纖維脂肪化分布的部位、範圍以及有無左室受累等信息，也可計算右室射血分數，更為詳細地評估右室功能障礙。
圖3 ARVC患者的心臟超聲，提示右室流出道明顯增寬
圖4 ARVC患者MRI表現：右室流出道瘤樣擴張（實心箭頭），下壁可見心肌多發微囊樣改變（空心箭頭）
ARVC最常累及的部位為右室流入道、右室心尖和右室流出道，也稱為「致心律失常三角」。本例患者右室運動減低的部位剛好在此區域。
植入ICD，還是射頻消融？
本例中的青年男性，心電圖上有右胸導聯T波倒置、Epsilon波、右室室速等表現，心臟超聲可見右室心尖運動減低，已可以確診為ARVC。顯然，這是一個器質性心臟病的室速。
我們可以通過射頻消融，阻斷折返環，從而減少甚至終止室速的發作。但是，首先射頻消融沒有充足的把握完全抑制室速發作，而一旦室速發作，就有可能面臨血流動力學惡化，使患者猝死的風險；其次ARVC不斷進展，右室心肌的纖維持續脂肪化，終止了一個折返環，還會有新的折返環再現，射頻消融只能解決一時的問題，而不能給患者提供足夠長久的猝死預防的保護。
植入ICD進行猝死預防才是合理的選擇。但射頻消融是否完全無用了呢？也不是。當患者植入ICD後，由於疾病的進展，室速頻繁發作，ICD反復放電，我們可以再行射頻消融，以減少室速發作，減少ICD放電，改善患者的生活質量！
射頻消融和ICD是我們面對室速時的兩大利器，工具本沒有優劣之分，關鍵在於使用工具的人，如何把它們應用到最合適的場合，發揮最大的作用！
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