輕度外傷，患者卻死亡，兩家醫院賠償 34 萬

2012 年 9 月 5 日，蘇某因右膝摔傷、走路疼痛，到本市 A 醫院就診。診斷為：右膝損傷，囑患肢制動（指的受傷的上肢或者下肢不能動）、休息，勿負重行走，並開藥萘丁美酮。

9 月 12 日，病情未見好轉，蘇某於是到 B 醫院（中醫院）就診，診斷為：右膝關節扭傷，給予了外用活血膏藥，並囑患肢制動。

9 月 18 日，病情仍未見好轉，蘇某再次到 A 醫院就診，經過 MRI 檢查顯示：半月板損傷，右膝前交叉韌帶損害，內側副韌帶損傷，外側副韌帶損傷……

10 月 8 日，蘇某因間斷憋喘 8 天，加重 1 天到 C 醫院就診，診斷為：肺栓塞、高血壓病 2 級，右膝半月板損傷、右膝前交叉韌帶損傷等。

10 月 9 日死亡。

死亡原因

蘇某是個身材肥胖、年僅 30 歲的小夥子，從摔傷到死亡，只過了短短一個月的時間，期間求診的前兩家醫院竟都未發現任何預兆，實在令人匪夷所思。

在判斷院方是否有失職行為之前，我們先來分析分析蘇某的死亡原因。

根據蘇某就診的最後一家醫院—— C 醫院的診斷結果來看，蘇某無疑是死於肺栓塞。

肺栓塞，是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的，一組疾病或臨床綜合征的總稱。

奪走蘇某生命的是名為 PTE 的分類，即來自靜脈系統或右心的血栓，阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，其血栓來源於深靜脈血栓形成（DVT）。

而 PTE 和 DVT 是同一疾病在不同部位、不同階段的表現，這類疾病隱匿性和複雜性極高，所以臨床上漏診誤診率也極高。

胸部 CT 顯示的左肺栓塞示意圖（箭頭處）

圖片來源：2018 UpTo Date

血栓形成的危險因素包括靜脈血液瘀滯、靜脈系統損傷、血液高凝乃至於肥胖、年齡、藥物等。

而蘇某的肺栓塞又是如何產生的呢？根據後來的司法鑒定，關鍵點就在於 A 醫院開給患者的那一劑藥——萘丁美酮（Nabumetone）。

萘丁美酮是一種常用的非甾體類抗炎藥（NSAIDs），其適應症包括：運動性軟組織損傷、扭傷及挫傷等。

這樣看來，A 醫院為當時摔傷的蘇某開具萘丁美酮似乎沒毛病。

但萘丁美酮是如何導致肺栓塞的呢？這就要從萘丁美酮的藥學原理說起。

萘丁美酮的活性代謝產物能導致血小板聚集，影響血管擴張，所以既增加了血栓形成的風險，也對血壓升高起一定作用，該藥說明書中也記載「增加發生血栓性心血管事件的風險」。

CFDA 也明確指出了萘丁美酮的慎用人群：有高血壓、心力衰竭（如液體瀦留和水腫）史者。

根據上文所述，蘇某確有高血壓史！

同時，蘇某因右膝關節外傷，及傷後需長時間臥床休息，均為引起血栓形成的高危因素。

根據法院認定的事實，蘇某受傷後長期臥床休息，而萘丁美酮的血小板聚集作用極可能對深靜脈血栓形成起促進作用，而真正致命的是深靜脈血栓導致的肺栓塞。

綜上所述，本案中蘇某在外傷、藥物、制動、肥胖等多重因素作用下，發生了深靜脈血栓。

判決結果

患方家屬認為 A、B 醫院對患者的死亡存在不可推卸的責任。據此向當地人民法院上訴：向 A 醫院索賠各項損失 120 餘萬元，向 B 醫院索賠 49 萬餘元。

司法鑒定所鑒定認為：

1. 萘丁美酮可能使引起炎症心血管血栓形成事件、心肌梗死、腦卒中發生的風險增加，該風險隨持續用藥時間延長而增加，且為高血壓患者慎用藥，A 醫院開藥前未檢測患者血壓，開藥後未告知患者及家屬注意用藥中血壓變化。

2. 9 月12 日，患者因外傷史 6 天到 B 醫院就診，應行 MRI 檢測儀明確診斷。

3. 患者體態肥胖、右膝關節外傷及傷後需長時間臥床休息均為引起血栓形成的高危因素，院方未就上述危險因素可能出現後果及防范措施向患方進行詳細充分的告知。

4. 院方未採取必要的預防措施，如囑咐被鑒定人經常進行足趾主動活動、多作深呼吸及咳嗽動作及盡可能早期下床活動等。亦未進行相應輔助檢查，如行患肢血管超聲等。

當地人民法院審理後，綜合鑒定意見認為：A 醫院存在過錯，承擔 30% 賠償責任，B 醫院承擔 10% 賠償責任，C 醫院不存在過錯。

一審判決結果為： A 醫院賠償患方 42 萬餘元，B 醫院賠償 14 萬餘元。

A 醫院辯稱：蘇某在 C 醫院之前的體檢中並沒有高血壓記載，該院和鑒定機構認定蘇某有高血壓病沒有依據；所以開具萘丁美酮不存在過錯。

醫囑沒有告知患者臥床，僅說明勿負重，血栓形成和醫囑無關；死者沒有進行屍體解剖，無法明確死因，現認定的肺栓塞僅為推斷，C 醫院進行的下肢血管超聲檢查也未見明顯異常，說明肺栓塞並非來自下肢靜脈，也與右膝關節扭傷不存在因果關係。

B 醫院辯稱：因該院沒有 MRI 設備，已盡到相應水平的診療義務，不應承擔責任。

後 A 醫院對上述判決不服提起上訴，當地第一中級人民法院審理後認為：綜合以下幾點，酌定其承擔 15% 侵權責任，判決其賠償患方各項損失 22 萬餘元。

1. 萘丁美酮雖然屬於高血壓患者慎用藥，但根據目前材料無法確認蘇某患有高血壓病，該用藥屬於合理。

2. 雖然 C 醫院進行了下肢血管超聲檢查提示無明顯異常，但當時肺栓塞已經形成，不能證明之前患者下肢無血栓。結合鑒定意見，可以認為血栓來自下肢靜脈，血栓形成受多種因素影響，不排除萘丁美酮增加了相應的風險，但難以認定其在法律上的因果關係。

3. 醫囑中僅有休息，而沒有就患者活動鍛煉程度進行更確切的告知，造成患方誤認為少活動、少鍛煉，這種誤認的可能形成靜脈血栓的危險因素。

總結

本案中蘇某有其特殊性，2012 年時蘇某僅 30 歲，但體態肥胖，數家醫院顯然沒有認識到蘇某患有高血壓病，也沒進行事前的相關檢查。首診醫院在對病史了解不全面的情況下就使用了臨床常用藥——萘丁美酮。

綜合回顧本案，我認為醫院主要問題出現在以下幾處，同樣這些問題在臨床工作中也會比較常見：

1. 因為患者平素體制較好或比較年輕忽略一些普遍性檢查，比如本案中蘇某的高血壓。

2. 對較為常用的藥物副作用認識不足，也沒有對主要副作用進行針對性預防措施。

3. 醫囑模式化和泛化，反觀我們能得到的一些發達國家的醫囑，針對性非常強，綜合了家族史、既往史和本次疾病的特點，值得我們深入學習。

4. 對罕見致命並發症認識不足，這點不贅述。

萘丁美酮作為常用的非甾體類抗炎藥，副作用和用藥風險比較明確，本應引起一定的重視，但因為醫患溝通的問題，蘇某非常偶然的發生了肺栓塞，其責任並不在於這樣一種藥。

當地第一中級人民法院在判決書中也說：「蘇某正值黃金年齡，其生命驟然失去，令人痛惜，然而仍需在法律框架內追究責任，希望生者堅強、早日走出傷痛；同時，本院希望此事件能引起醫療界對肺栓塞這一致命性疾病在更大範圍和程度上的重視。」

同樣，這也是我寫本文的目的。

本文首發於「醫法之間」，授權丁香園修改發布

責任編輯：joy