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由於缺乏系統的理論學習+實操，很多臨床醫師並不熟悉呼吸機的使用。因此，筆者總結整理了國內外經典教材內容，供廣大醫師學習交流。認真看完以下內容，必定從菜鳥升級。
理論先行，學好呼吸機第一步
1. 為什麼要用呼吸機？什麼時候用？
2. 基本概念，你說得清幾個？
氣流：氣流是理解通氣如何發生的最基本概念，空氣始終經導管/氣道由壓力高的一側流向壓力低的一側。
壓力：吸氣時，肺泡內壓力低於氣道壓，氣體進入肺內；呼氣時肺泡內壓高於氣道壓，氣體呼出肺。其中三個重要的壓力定義：
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峰壓（Fig.1-PIP）指正壓通氣時逐漸上升至最高值；
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平台壓（Fig.1-Pplat）指一次吸氣輸送之後和呼氣開始之前所測得的壓力，等同於吸氣末屏住呼吸後的壓力；
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呼氣末正壓（Fig.1-PEEP）指呼氣末殘留在肺中的氣體產生的壓力。
圖 1：圖解壓力
呼吸：機體與外界環境之間的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣（外呼吸），氣體在血液中運輸、組織與血液的氣體交換（內呼吸）三個環節。
呼吸運動：指呼吸肌的舒縮造成胸廓有規律的擴大與縮小的運動，包括吸氣和呼氣兩個過程，正常情況下吸氣是主動運動，呼氣是被動運動。
吸氣：呼吸肌收縮→胸腔擴大→胸膜腔負壓增加→肺內壓下降→肺內壓低於大氣壓→空氣進入肺。
呼氣：呼吸肌舒張→胸腔縮小→肺縮小→肺內壓上升→肺內壓高於大氣壓→空氣出肺。
正壓通氣：使用呼吸機通過氣管內導管或正壓面罩將氣體輸入患者肺中；間歇正壓通氣：機械通氣時，呼吸機間歇性地提供正壓通氣。
氣道阻力：呼吸時必須克服的摩擦力，使用人工氣道阻力必然增加，導管內徑越小阻力越大，阻力越大，傳導性氣道內壓力下降越大，可用於膨脹肺泡的壓力越小，結果導致可以用於交換的有效氣體越少。
肺順應性：指壓力作用於呼吸系統時容量的變化，簡單理解為，同樣兩個氣球，吹氣時一個容易充盈可認為順應性好，而不容易充盈的氣球則認為順應性差。
機械通氣基本要素：吸氣！
呼吸機主要是提高了肺內壓力，肺的容積增加，產生吸氣，呼吸機壓力降低，肺的彈性回縮力使得肺容積減小，產生呼氣；一個吸氣，一個呼氣構成了一個呼吸周期。
因此，呼吸機的重點原理在於吸氣，其主要由 3 個基本要素構成。
1. 吸氣啟動
即觸發階段，如果患者沒有自主呼吸，呼吸機根據設定，在一定時間後，呼吸機開始給予患者一次正壓通氣，吸氣開始，即控制通氣（A）；若患者有自主呼吸，呼吸機感觸到壓力、流速改變，在患者吸氣同時開始給予一次正壓通氣，即自主通氣（B）。
圖 2：吸氣啟動
2. 吸氣進行
即正壓通氣階段，有兩種。一是呼吸機在一定的時間內給予設定的潮氣量，即定容通氣；二是，呼吸機在一定的時間內將氣道壓力由基線水平提高到設定壓力，即定壓通氣。
3. 吸氣終止
即吸-呼切換階段，呼吸機只使用 4 個變量（容量、時間、流量、壓力）中的一個來終止吸氣，切換呼氣，在吸氣過程中當這 4 個變量達到預設值時，呼吸機就切換為呼氣相。
（1）時間切換：時間間隔由呼吸機內部計時器控制，並不受患者呼吸系統順應性和氣道阻力影響。
（2）流量切換：壓力支持模式下最常用的切換機制，在吸氣過程中一旦流速降到設置的某個百分點，距切換為呼氣。
（3）壓力切換：該模式的優點是可以限制氣道峰壓，減少因壓力過多引起的損傷；缺點是當順應性降低、阻力增加時，這些呼吸機輸送的潮氣量可變且常偏低。因此，對肺功能較穩定、短期機械通氣的患者較適用。
通氣模式選擇：適應人群是關鍵
通氣模式是指機械通氣中呼吸的方式和通氣輸送的模式，主要取決於 3 個因素：通氣輸送方式（控制、輔助、自主）、目標控制參數（容量、壓力）、通氣輸送時間。
機械通氣的輸送方式常分為 3 大類，即控制通氣、輔助通氣、自主通氣，所有出現的呼吸方式都是在這 3 大類基礎上引申的。
圖 3：機械通氣呼吸方式
1. 控制通氣
(1) 定義：呼吸機完全替代患者的自主呼吸，按照預設參數提供全部呼吸功；
(2) 適用：呼吸嚴重抑制或呼吸暫停的患者；
(3) 優點：患者呼吸一切盡在掌握中，還可進行呼吸力學監測；
(4) 缺點：參數設置不當可造成通氣不足或過度，因此需要根據血氣調整；長時間應用可導致呼吸肌萎縮從而產生呼吸機依賴，因此，患者條件允許應盡早採用輔助通氣；
(5) 模式：
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容量控制模式（VCV），即呼吸機以預設容量來通氣，潮氣量恒定，從而保證分鐘通氣量，成人常用（圖 4）；
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壓力控制通氣（PCV），即呼吸機以預設氣道壓力來通氣，壓力恒定，不易發生肺的氣壓傷，小兒及伴肺大泡、氣胸的成人常用（圖 5）。
圖 4：容量控制模式（VCV）
圖 5：壓力控制通氣（PCV）
2. 輔助通氣
(1) 定義：患者觸發吸氣啟動+呼吸機預設通氣輸送；
(2) 適用：呼吸中樞逐漸恢復的患者，撤機過渡措施；
(3) 優點：保證通氣量，利於鍛煉呼吸肌，改善機械通氣對血流的影響；
(4) 缺點：當患者呼吸很慢時，呼吸機送氣頻率也很小，通氣不足；當患者呼吸很快時，呼吸機輔助呼吸頻率也會變得很大，通氣過度；
(5) 模式：IMV、PC-SIMV、VC-SIMV（Fig.6-7）
圖 6：PC-SIMV
圖 7：VC-SIMV
3. 自主通氣
（1）定義：患者觸發吸氣啟動+呼吸機支持通氣+患者決定吸呼切換；
（2）適用：自主呼吸恢復的患者，準備撤機措施；
（3）優點：保留自主呼吸、減輕呼吸機萎縮、利於撤機觀察
（4）缺點：患者自己呼吸頻率過慢造成通氣不足，呼吸頻率過快，加重呼吸做功
（5）模式：SPONT、PSV、CPAP、BIPAP
圖 8：CPAP
圖 9：BIPAP
常用通氣模式介紹（重點）
呼吸機的控制界面可以根據患者需要挑選合適的呼吸模式，但不幸的是不同廠家生產的呼吸機命名呼吸模式時，往往很不一致，這些術語臨床應用中容易混淆。從根本上來說，主要有三種呼吸模式（Fig.10）：
1. 持續指令通氣（CMV）
在當今術語縮寫中，CMV（代表持續指令通氣、控制機械通氣或持續機械通氣）是最常用於描述控制通氣的模式，另外常用的和 CMV 類似的名稱是 A/C（輔助/控制通氣）模式，即呼吸按照預設的容量或壓力為目標強制通氣，分別縮寫為 VC-CMV 和 PC-CMV。
CMV 和 A/C 模式雖然屬於一大類，但兩者還是略有不同的，可以通過呼吸啟動的觸發來鑒別 CMV 還是 A/C，CMV 時觸發方式為時間觸發，患者無自主呼吸，而 A/C 模式時，可以是患者觸發也可以是時間觸發。A/C 模式時，每一次呼吸（不管是患者觸發還是時間觸發）均為機械通氣，因此還是屬於 CMV 的范疇。
2. 同步間歇指令通氣（SIMV）
先說說 IMV，因為 SIMV 是在 IMV 基礎上發展起來的。間歇指令通氣（IMV）是根據預設的時間間隔（即時間觸發）來實施的容量和壓力控制通氣。是不是聽著跟上述的 CMV 沒有區別？
肯定有區別，主要區別在於 IMV 時，允許患者在指令通氣的間期進行自主呼吸。SIMV 和 IMV 的原理相識，但不同之處在於通氣的觸發通常為患者觸發或時間觸發而不是僅僅為時間觸發。
SIMV 設計的最初目的就是為了消除 IMV 的呼吸疊加問題，當使用 IMV 時，若在患者吸氣的同時進行送氣則會發生呼吸疊加，導致肺部接受大量氣體，壓力升高，易引起氣壓傷或肺組織損傷。
3. 自主呼吸模式（SPONT、CPAP、PSV）
自主呼吸模式有三種常用的基本模式，即自主呼吸（SPONT）、持續正壓通氣（CPAP）、壓力支持通氣（PSV）。
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自主呼吸模式：患者可通過呼吸回路自主呼吸而不接受任何指令通氣，其優點在於可以通過呼吸機來監測呼吸，一旦有意外可激活報警，缺點是某些呼吸機中需要患者較大的呼吸努力來打開呼吸機的吸氣閥門，從而增加做功。
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CPAP ：可以為自主呼吸患者提供持續氣道正壓通氣，有助於改善急性肺損傷難治性低氧血症和低功能殘氣量患者的氧合。
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PSV ：這一種特殊的輔助通氣模式，患者必須具備持久可靠的自主呼吸模式，一旦呼吸機感知到患者的自主呼吸，在吸氣時呼吸機會對患者提供持續的壓力支持。PSV 可以幫助自主呼吸患者克服通過呼吸機回路的呼吸做功，通過設定高於克服系統阻力所需的壓力值，來減少接受 CPAP 或 SIMV 通氣患者的呼吸做功。
IMV、SIMV、自主通氣的主要區別詳見 圖 10。
圖 10：IMV、SIMV、自主通氣的主要區別
重點筆記：呼吸機基本參數設置
1. 給氧濃度：可從 21%～100% 可調，一般不宜超過 60%。
2. 觸發靈敏度：壓力觸發一般為-0.5～-1.5 mmH2O；流速觸發一般為 2～5L/min。
3. 潮氣量：一般設定為 8～10 mL/kg，對於 ARDS、肺水腫、肺不張等肺順應性差的患者可設定在 10～12 mL/kg，最大可用至 10-15/ml/kg。
4. 呼吸頻率：接近生理呼吸頻率，新生兒 40～50 次/分，嬰兒 30～40 次/分，年長兒 20～30 次/分，成人 16～20 次/分。
5. 最大流速：成人常用的流速一般為 40～60L/min。
6. 吸氣/呼氣時間比：一般 1：1.5～2，阻塞性通氣障礙可調至 1：3 或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調至 1：1。
7. 送氣壓：在使用壓力支持通氣模式時設定該參數，肺內輕度病變一般為 15～20 cmH2O；中度病變為 20～25 cmH2O；重度病變為 25～30 cmH2O。
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編輯：舒蕾 楊源
本文來源：呼吸時間