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在近期召開的2018中國心臟大會（CHC）暨2018國際冠心病大會（ICC）暨第三屆中國血管大會（CVC）上，中國醫學科學院阜外醫院熊長明教授詳細講解了急性肺栓塞與急性冠脈綜合征（ACS）鑒別診斷要點。
熊長明教授作報告。
1.急性肺栓塞易誤診為ACS的因素
•相似的好發年齡段：中老年患者。
•相似的症狀：胸痛、胸悶、憋氣等。
•相似的心電圖表現：ST-T段改變。
•冠心病比肺栓塞常見。
•肺栓塞診斷意識差。
2.急性肺栓塞心電圖特徵
急性肺栓塞心電圖改變往往是誤診為冠心病的”罪魁禍首”，但從心電圖改變的蛛絲馬跡也可識別多數急性肺栓塞，而急性肺栓塞心電圖的動態演變有助於診斷、評估治療效果。
特徵性心電圖改變—ST段改變
•出現導聯：多見於Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V4導聯（亦可見於V3R~V6R）。
•形態改變：
ST段壓低，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預後較差的指標；
ST段抬高，現象罕見，嚴重者會出現，但抬高的幅度較少超過0.1 mv，多與SIQⅢTⅢ並存。
•胸導聯ST段抬高與急性心梗相似，需結合其他心電圖指標、病史、心肌損傷標誌物和超聲心動圖等表現進行鑒別。
3.急性肺栓塞與急性心梗鑒別
（1）急性肺栓塞胸前導聯T波倒置與急性前壁心梗的鑒別
•急性肺栓塞與急性非ST段抬高型心梗的鑒別，應密切結合臨床表現、病史、危險因素、心肌酶及超聲心動圖改變等。
•兩者心電圖特徵區別之一在於胸導聯T波倒置的深度，急性肺栓塞從右胸到左胸導聯，T波逐漸變淺，而急性心梗則逐漸加深。
•急性肺栓塞可見V1~V3與Ⅲ導聯T波同時倒置，而前壁急性心梗少見。
（2）急性肺栓塞SIQⅢTⅢ圖形與急性下壁心梗的鑒別
•急性下壁心梗常在Ⅱ、Ⅲ導聯及aVF導聯出現ST段抬高或明顯壓低。如發生Q波時，常是3個導聯同時出現病理性Q波，很少單一出現在Ⅲ導聯上。
•急性肺栓塞時，Q波常常局限在Ⅲ導聯上，最多波及到aVF導聯，很少波及到Ⅱ導聯，且Q波常常達不到病理性Q波的標準。
4.急性肺栓塞與ACS鑒別
（1）鑒別要點
圖1
（2）疑診急性肺栓塞線索
•存在DVT（深靜脈血栓）病史可能有DVT易患因素的患者。
•症狀多以勞力性氣短、胸悶或暈厥為主，部分患者出現胸痛，隨呼吸症狀加重。
•動脈血氣為低氧血症、低碳酸血症患者。
•患者出現不明原因的D-二聚體升高。
•冠脈造影正常的勞力性胸悶、氣短患者。
•超聲心動圖提示患者右心負荷增加。
最後，熊長明教授總結道，臨床工作中為減少肺栓塞的誤診和漏診，首先應提高急性肺栓塞的診斷意識，在接診時關注下肢靜脈問題。其次，重視D-二聚體異常值和超聲心動圖中右心負荷，警惕冠脈造影正常的氣短患者。最後，在懷疑冠心病，又不能排除急性肺栓塞時，首選冠脈CTA檢查，以明確冠脈情況，觀察近端肺動脈內情況。
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編輯 劉明玉┆美編 柴明霞┆制版 劉明玉
