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導讀 胰腺功能（即消化）和胰腺分泌並非同義詞。事實上，即使胰腺分泌減少，消化功能往往也是正常的。由於胰腺功能和胰腺分泌在醫學文獻中使用概念不明確，從而導致一些診斷檢測結果和治療適應證的曲解。
1.病因
在胰腺疾病（慢性胰腺炎、囊性纖維化、胰腺癌、急性壞死性胰腺炎和糖尿病）患者中，胰腺外分泌功能不足（Pancreatic Exocrine Insufficiency，PEI）主要是由於功能性薄壁組織喪失和/或主胰管阻塞，導致胰酶和碳酸氫鹽分泌減少。腹腔疾病患者餐後膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）釋放較低，致使胰腺分泌的刺激減少，從而導致PEI。胰腺和上消化道手術(胰十二指腸切除術、胃切除術、胃旁路術)與CCK釋放減少有關，解剖學改變（膽胰分泌不同步）使胰腺外分泌物不足以正常消化食物。
2. 臨床表現
只有當攝取的食物量超過胰腺分泌物的消化能力時，PEI患者才會出現吸收不良的症狀。通常減少PEI患者對脂肪和其他難以消化食物的攝入，用以避免或緩解脂肪瀉。通過這種方式，PEI患者腹瀉、腸胃脹氣、腹脹或腹痛等吸收不良的症狀減少。
PEI的主要後果是營養不良以及生活質量差。常見於脂溶性維生素、前白蛋白、視黃醇結合蛋白、載脂蛋白、高密度脂蛋白和轉鐵蛋白等不同蛋白質的缺乏以及鎂、鋅等微量營養素的缺乏。PEI及其相關的營養缺陷，增加了骨質疏松、低創傷性骨折、肌萎縮症和心血管事件的風險。此外，PEI是導致慢性胰腺炎患者高死亡率的一個獨立因素。
Shintakuya等在一項納入132名患有不同胰腺疾病患者的研究中發現，PEI與肌無力之間存在獨立且顯著的關聯。相反，在同一研究中，PEI與皮下、內臟脂肪的關聯較小。
近年來的研究表明，PEI是導致胰腺癌患者體重減輕和惡病質的主要原因，也是導致生存期短的因素。此外，PEI對胰腺癌患者的生活質量具有顯著影響。
胰腺手術後的絕大多數患者會出現PEI。PEI與術後並發症、更長住院時間和更高的花費相關。
3. 診斷
慢性鈣化性胰腺炎患者、急性胰腺炎合併廣泛性胰腺壞死患者、位於胰頭部的胰腺癌患者和胰十二指腸切除術後的患者，PEI的驗前概率非常高。胰十二指腸切除術後，不論重建方案（胰胃吻合術或胰空腸吻合術）如何，PEI基本均會發生。
在評估消化不良相關症狀和營養狀況的同時，應進行無創胰腺功能檢查以診斷PEI。醫師對於不同胰腺功能檢查結果的曲解，導致定義PEI和指示胰酶替代療法（PERT）的標準不同。重要的是要認識到，胰腺酶消化食物的能力會隨著諸如營養吸收不良和膽胰分泌(在上消化道和胰腺手術後改變)以及腔內pH等因素而顯著變化。因此，胰腺功能(即營養物的消化)和胰腺分泌不是同義詞，評估胰腺分泌的檢驗不能用於評估胰腺功能。
胰腺功能可通過脂肪吸收系數（CFA）和13C混合甘油三酯呼氣試驗（13C-MTG-BT）進行評估。CFA被公認為金標準，是目前美國食品和藥物管理局（FDA）和歐洲藥物管理局（EMA）接受的唯一用於臨床試驗中PERT指導與監測的方法。然而，由於患者依從性受限，實驗室中對糞便樣本的處理等問題，CFA既不特異於PEI，也不易應用於臨床。
13C-MTG-BT已被優化和驗證，以替代CFA在慢性胰腺炎PEI患者中的應用。250mg的13C-MTG被混合在固體試驗餐內，6h後13CO2回收總量作為試驗結果。呼吸試驗簡單、無創、準確，可用於PEI的診斷和PERT療效的評估，但目前尚未廣泛使用。
胰腺分泌可通過內鏡胰腺功能檢測（ePFT）和糞便彈性蛋白酶-1試驗評估。ePFT已發展成為經典的胰泌素-促胰酶素檢測的替代方法。它是基於在靜脈注射分泌素（正常>80mEq/l）後45-60 min，收集十二指腸液體樣本中碳酸氫鹽濃度的定量。該檢測對胰腺分泌的微小變化高度敏感，並且它主要用於支持在影像學上不確定形態學表現的慢性胰腺炎患者的診斷。
胰腺彈性蛋白酶是一種胰腺特異性酶，它在腸道轉運過程中不被降解。因此，糞便彈性蛋白酶濃度與胰酶分泌呈顯著相關。糞便彈性蛋白酶-1試驗簡單、可行和廣泛應用，因此，常用於PEI診斷。與作為金標準的CFA相比，用於PEI的糞便彈性蛋白酶-1的準確性有限。極低的糞便彈性蛋白酶-1值很可能與PEI相關，而數值較高時則可能排除PEI。PEI的診斷，應考慮糞便彈性蛋白酶-1，同時適當評估症狀、體征和營養狀況。在解釋糞便彈性蛋白酶-1檢驗結果時，應注意患者的臨床背景。
4. 治療
PEI的治療是基於飲食建議和PERT。偶爾需要抑制胃酸分泌，以提高PERT的療效。治療的目的是緩解消化不良相關症狀，並確保患者終身正常的營養狀態。
1.營養療法
PEI患者營養不良很常見。這些患者的體重、BMI和體重減輕情況以及臂圍、肱三頭肌皮褶厚度和手握力的測量都應關注和記錄。還應進行蛋白質、脂溶性維生素、鋅和鎂缺乏症的篩查。
一般來說，患者飲食應該盡可能正常，正常脂肪飲食，避免高纖維飲食。低脂飲食與胰腺分泌減少、胰腺脂肪酶腔內不穩定和口服胰腺酶效降低有關，而膳食纖維使胰腺脂肪酶失活。通常推薦少食多餐、高碳水化合物飲食，因為在胰腺分泌減少的患者中，少食餐更容易消化。通常不需要口服營養補充劑，除非是飲食干預仍不能滿足其營養需求的患者（例如胰腺癌患者）。
2.胰酶替代療法
PERT是PEI治療的基石。PERT應該盡可能模擬胰腺生理學。為此，通常優選尺寸小於2mm腸溶微球或微型微球。腸衣可避免胃酸環境內胰腺酶失活，而微球大小可確保胃內消化酶與營養物質排空平衡。微型藥片或2.2～2.5mm的微型藥片也可能有效，盡管科學證據更為有限。酶顆粒應與胃內的食物分散混合，以提高療效。因此，口服胰酶應與混入食物內食用。
在慢性胰腺炎PEI患者中，PERT已被證明能改善脂肪和蛋白質的消化，減輕消化不良相關症狀，使營養正常化，提高患者生活質量。此外，一項回顧性研究發現，PERT能夠增加慢性胰腺炎手術後患者生存率。
包括胰腺癌在內的壺腹周圍腫瘤手術患者中，PERT也被證實能增加生存率，尤其在主胰管擴張患者中。最近的一項回顧性研究強調了PERT對不能切除的胰腺癌（局部進展或轉移）患者生存的重大影響（主要是那些體重顯著減輕的患者）。
對於患有良性疾病（如慢性胰腺炎）和正常的胃腸道移行症的患者，開始劑量通常建議為：主餐劑量40000-50000Ph.U.（Eur.Ph.U.或USP），而小食劑量減半。然而，由於營養需求的增加，這種劑量在胰腺癌患者以及胃腸和胰腺手術後的患者中可能是不夠的。與安慰劑相比，每餐75000Ph.U.的劑量顯示，胰腺手術後患者脂肪消化率（CFA從基線的56.9%增加到PERT的76.6%）和蛋白質消化率（CNA從55.3%增加到73.0%）顯著增加，但進行PERT患者的平均CFA（76.6%±17.2%）仍遠低於正常值（＞93%）。能否通過增加PERT劑量來進一步改善脂肪和蛋白質消化，則需要進一步研究。
對於臨床反應效果不好的患者，應增加酶劑量（兩倍或三倍）或添加質子泵抑制劑（PPI）。若這些策略失敗，則應查找消化不良的其他原因（例如細菌過度生長）。事實上，細菌過度生長常常與PEI相關。由於胰腺碳酸氫鹽分泌降低，PEI患者中腸pH值常為酸性。胰腺酶的活性，內源性和口服給予，高度依賴於腔內pH。此外，腸溶塗層需要大於5.5的pH來溶解。因此，一些患者在PERT中加入質子泵抑制劑（例如奧美拉唑20mg，每日兩次）獲益。這對於胰腺癌患者尤其重要，因為這些患者由於主胰管阻塞，胰腺碳酸氫鹽的分泌實際上已消失。
5. 總結
PEI是胰腺疾病和胰腺外疾病的常見且危及生命的並發症。PEI可能引起吸收不良（如腹瀉、腸胃脹氣、腹部痙攣、體重減輕）和營養缺乏，這與發病率（如骨質疏松症和低創傷骨折、肌松病、心血管事件）及其死亡率增加有關。在不同的臨床條件下，PEI診斷受疾病驗前概率影響顯著，在慢性鈣化性胰腺炎、急性壞死性胰腺炎、胰腺癌和胰腺手術後的患者中，PEI的診斷是非常高的。消化不良相關症狀、營養狀況和無創性胰腺功能檢測(例如糞便彈性蛋白酶-1)的評估，允許在適當的臨床環境中以高精度診斷PEI。PEI的治療旨在緩解症狀，維持患者的正常營養狀況。個性化的飲食建議和適當的PERT是PEI治療的基石。PERT不僅改善了患者症狀、營養和生活質量，而且提高了PEI患者的生存率。PEI和PERT對胰腺外分泌疾病以外（如胃切除、胃旁路術、1型糖尿病和2型糖尿病）情況的影響值得進一步研究。
醫脈通編譯自：J. Enrique Dominguez-Muñoz.Diagnosis and Treatment of Pancreatic Exocrine Insufficiency.Medscape. August 08 2018.