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9月7日，在中華醫學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議（CSC&QICC2018）上，就心衰的外科治療，中國醫學科學院阜外醫院胡盛壽院士向廣大參會者分享了最新的臨床成果和進展。
胡盛壽院士作報告。
隨著大陸城鎮化和人口老齡化進展，大陸心衰發生率進一步增加，大陸心衰患者可見明顯地域分布特點（圖1）。心衰患者病因的前四位分別是冠心病、高血壓、瓣膜疾病和糖尿病，分別占45%、38.7%、28.7%和18.3%。隨著年齡增長，冠心病和高血壓發生率增高，擴張心肌病和瓣膜病發生率下降。
圖1. 大陸心衰患者的地域分布。
現有分子靶點和信號通路藥物不能逆轉心衰重構，心衰治療方面20年內無重大進展。外科干預是心衰未來治療主戰場。目前，心衰的外科治療手段主要包括心肌血運重建術、二尖瓣成形術、幹細胞移植、大網膜+心耳包裹術、左心室成形術、可注射生物膠、機械輔助循環以及心臟移植等。
一、常規CABG
冠脈旁路移植術（CABG）是缺血性心臟病的常規治療手段。胡盛壽院士報告稱，2010年至2017年阜外醫院CABG數量持續增長，手術死亡率低於1%。2011年至2015年，阜外醫院CABG中，EF＜50%的患者占25%。
一項對1999年~2008年283例EF＜35%、接受CABG的患者文獻回顧分析，隨訪3.8±2.2年，結果顯示，早期（1年）生存率為95.4%，中期生存率為92%，5年後生存率為89.3%；中期（3年）心衰、遠期（5年）心衰分別為10.1%和13.8%，而手術死亡率為1.7%，具體見表1。
表1. 合併心衰患者近遠期結果及與文獻對比
胡盛壽院士團隊發表在《循環》（Circulation）雜誌的一項對1999年~2006年的6665例CABG患者的研究，平均隨訪4.5年，結果顯示，重症患者體外循環下CABG更加有利（表2）。
表2. CABG患者的研究結果
二、CABG+細胞移植
CABG+細胞移植的外科技術基礎是經骨髓獲取，細胞分離，然後經橋血管移植。一項共入選77例患者的研究，第一階段評估安全性（17例），第二階段進行單中心、雙盲、隨機對照研究（60例）。結果顯示，試驗組與對照組的LVEF和LVSVI手術前後有顯著差異，手術前後左室射血分數（LVEF）和左室容積變化見表3。
表3. 手術前後LVEF和左室容積變化
此外，試驗組與對照組6分鐘步行距離和BNP血漿水平在手術前後變化有顯著差異，見表4。
表4. 手術前後6分鐘步行距離和BNP的變化
該研究2011年被Nature Reviews Cardiology列為Highlights專題報導。其研究結果被2013版美國ACCF/AHA心衰治療指南引用。指南推薦對於有接受再生醫學治療意願的患者，理想的策略是到有血運重建和細胞治療經驗的中心就診。
三、CABG+心耳組織塊+大網膜包裹
再生醫學現狀是組織工程心肌無法臨床應用，細胞移植療效有限。使用自體心耳組織塊可以補充活性細胞成分，強化局部力學支持。使用大網膜包裹可以強化局部血運，促進移植物存活，二者可改善心功能移植左室重構。
CABG+心耳組織塊+大網膜包裹的世界首個臨床研究，I-II期共納入53例患者，隨訪中無MACCE事件，手術前後左室功能結構變化見表5。
表5. 手術前後左室功能結構變化
四、CABG+心室成形
目前，常用的心室成形技術有直接線性縫合技術、補片縫合技術以及心內膜環縮技術等。心內膜環縮左室成形術的MRI結果證實，心內膜環縮能更好恢復心臟幾何形態和功能。心內膜環縮成形術的示意見圖2。
圖2. 心內膜環縮成形術示意圖。
一項針對心內膜環縮左室成形術治療的研究，遠期平均隨訪5年，最長10年。結果顯示，患者生活質量良好，1年和5年生存率分別為96%和86%，見圖3。
圖3. 心內膜環縮左室成形術治療巨大室壁瘤的遠期結果。
五、可注射生物凝膠
生物凝膠注入心肌後可為缺血組織提供力學支撐，維持正常的三維網狀結構，避免心肌因缺少細胞外基質而壞死，從而抑制心室重構。國外已有臨床試驗顯示，注射生物凝膠治療心衰可以提高LVEF，改善心功能分級。國內浙江大學醫學院附屬第二醫院和阜外醫院已開展臨床應用。
六、機械循環輔助
ECMO+IABP是已常規應用的機械循環輔助技術，用於短期心室輔助策略。2005年到2015年，阜外醫院共有2400例患者接受機械循環輔助，其中264例行ECMO+短期心室輔助患者的存活率為61.4%。
2006年6月至今，已有近25000例患者接受心室輔助裝置（VAD）置入。自2013年起，每年VAD置入數量超過心臟移植（＞2500例），見圖4。
圖4. VAD應用逐年增加。
目前，VAD技術發展已歷經三代。第一代VAD主要用於搏動血流，優點是模擬心臟收縮與舒張，缺點是體積大，機械故障率高。第二代機械軸承式VAD，優點是體積小，易置入，缺點是長期應用磨損產熱，容易血栓形成和出血。第三代磁懸浮軸承式VAD，優點是抗血栓性能好，缺點是高流量低壓頭。大陸心室輔助裝置發展現狀見表6。目前，阜外醫院已完成13例全體內置入式左心室輔助泵臨床應用，見表7。
表6. 大陸VAD發展現狀
表7. 阜外醫院VAD臨床應用情況
CH-VAD是蘇州同心公司原創，心血管疾病國家重點實驗室協助研發，也是世界上最小的磁懸浮離心式人工心臟。
重慶”永仁心”是國內第一個正式批准的可植入式人工心臟，2015年12月通過創新特別程序申報，2016年5月取得中檢院合格報告，2017年5月通過阜外醫院倫理審批，2017年11月審批中心予以批准。
七、心臟移植
截止2017年12月31日，大陸各心臟移植中心共註冊登記2582例。其中，阜外醫院心臟移植後1年生存率為94.3%，3年生存率為91.3%，5年生存率為88.0%，明顯高於國際心肺移植協會（ISHLT）統計的同期生存率。
圖5. 阜外與ISHLT成人心臟移植生存曲線。
最後，胡盛壽院士展望稱，未來我們需要更新知識，尋求更多的學科間合作，如生物信息學、醫學工程學以及生物物理學等，單純藥物治療和外科治療僅對部分患者有效。
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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆制版 康玥
