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最近，在中華醫學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議（CSC&QICC2018）上，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院汪道文教授向參會者詳細介紹了暴發性心肌炎中國救治方案。
汪道文教授作報告
一、病因和機制
1.流行病學特徵
暴發性心肌炎主要特點是起病急驟、病情進展迅速，患者很快出現血流動力學異常（泵衰竭、循環衰竭、嚴重心律失常），並可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高。但是，一旦救治成功可獲得治愈。可發生於任何年齡段（2歲~82歲均可見），兒童和青壯年多見，男女發病無差異。同時，可發生於任何季節，冬春季稍多發。
2.病因
（1）病毒性：為主要病因，包括流感病毒、副流感病毒、腸道病毒等。
（2）非病毒性：自身免疫性疾病性、藥物毒性和藥物過敏性。
3.發病機制
病毒的直接作用和機體的免疫反應是病毒性心肌炎的主要發病機制。
發病機制
二、臨床表現及評估
1.症狀
（1）感染前驅期1~3天，出現乏力、不思飲食、發熱症狀，繼而出現胸悶、氣急或憋氣、心慌，胸痛症狀。
（2）血流動力學障礙：是暴發性心肌炎的重要症狀。
2.體征
（1）聽診時心音低、心率快，常可聞及奔馬律。
3.臨床評估
（1）實驗室檢測
•心肌損傷標誌物/心肌酶譜：肌鈣蛋白（Tnl）最為敏感、特異；有明顯酶峰，可高達10萬以上，合理治療後迅速下降；持續增高說明心肌持續性損傷加重，提示預後不良。
•腦鈉肽（BNP)水平：顯著增高，提示心功能受損嚴重。
（2）心電圖
心電圖為急性心肌梗死表現、ST-T段發生改變。
（3）超聲心動圖檢測
超聲心電圖顯示嚴重低動力表現。
三、診斷要點
患者發病突然，有明顯的病毒感染前驅症狀，尤其是全身乏力、不思飲食，繼而迅速出現嚴重的血流動力學障礙，實驗室檢測顯示心肌嚴重受損，超聲心動圖見彌漫性室壁運動減弱，即可診斷為暴發性心肌炎。
四、治療方案
救治原則是，以生命支持為依托的綜合救治方案。
暴發性心肌炎綜合治療流程圖
1.一般支持治療
絕對臥床休息、嚴密監測出入水量；心電和血液動力學監護、血氧監護、超聲隨訪；飲食清淡、營養、易消化；補充水溶性和脂溶性維生素。
2.藥物治療
抗病毒治療，如神經氨酶抑制劑（磷酸奧司他韋、更昔洛韋）；使用大劑量糖皮質激素抗炎、抗休克、抗多器官損害，抗急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療；抗生素配合治療使用。
3.生命支持冶療
（1）積極進行氧療、使用呼吸機
可以減低患者勞力負荷，改善肺功能和防止肺結構塌陷，協助心衰治療。
（2）循環支持
主動脈內球囊反搏（IABP）：在舒張期前一瞬間（主動脈瓣關閉）時，球囊充氣促進血液向近心端和遠心端流動，而在心臟收縮前一瞬間（主動脈瓣開放）時，球囊放氣，形成負壓讓左心室血液易於搏出。
體外膜肺氧合（ECMO）：如果需要暫時的循環支持，最好使用ECMO技術。其可提供呼吸和循環支持，讓心臟休息。
治療經驗提示，如果IABP能夠維持血壓可以不使用ECMO。但是，如果IABP置入後仍需要大劑量升壓藥維持血壓，則應盡快安裝ECMO。同時，休克時間太久的患者出現意識障礙，建議盡快安裝ECMO；合併有呼吸功能障礙的患者建議盡快安裝ECMO。
3.免疫調節治療
（1）足夠劑量的糖皮質激素
應用的基礎：異常免疫激活，炎症瀑布所致損傷，感染中毒和休克。
使用劑量：至少2 mg/kg，基本是200 mg/d。
（2）足夠劑量的免疫球蛋白
使用依據：嚴重病毒感染和激素應用；全免疫球蛋白Fc段結合於單核巨噬細胞受體，調節免疫。
使用劑量：常規劑量10~20 g/d，大劑量40 g/d。
使用效果：改善左心室功能、減少心律失常和死亡率。
4.持續性腎臟替代治療(CRRT)
（1）常規CRRT
清除毒性細胞因子，如IL-1、IL-6、TNF-a等；控制液體出入量，保持電解質平衡。
（2）吸附透析
透析材料使用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）。
最後，汪道文教授總結稱，暴發性心肌炎需要極早識別、極早診斷、極早預判，極早救治。救治過程中臨床醫生應極端負責和細致觀察，及時調整治療方案和細節，嚴密進行生命體征監護。
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編輯 劉明玉┆美編 柴明霞┆制版 劉明玉
