如何運用糖皮質激素治療肝衰竭

王秀芳， 馮國和

中國醫科大學附屬盛京醫院

糖皮質激素(GCs)治療肝衰竭的可行性已被大量基礎和臨床研究從多方面證實，但多數學者認為GCs治療慢性肝衰竭效果欠佳，而GCs在急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性（亞急性）肝衰竭中的應用至今仍難以得出統一的結論。

GCs治療肝衰竭的時機選擇

目前認為「內毒素-巨噬細胞-細胞因子風暴」為肝衰竭的主要發生機制，在肝衰竭前期和早期階段，免疫損傷起主導作用，此時應用GCs可起到抗炎及免疫抑制的作用，減輕炎症反應，改善疾病預後；而在肝衰竭晚期則以免疫抑制為主，繼續應用GCs會增加感染機會，不利於肝衰竭患者生存。

如何精確識別肝衰竭前期或早期階段，是目前肝衰竭GCs治療研究熱點。

肝衰竭早期的界定主要依據肝衰竭診療指南，而評估肝衰竭病情的系統很多，其中Maddrey判別函數（MDF）為評估酒精性肝病的嚴重程度及近期存活率主要指標，終末期肝病評估模型(MELD評分)能夠很好地反應肝功能貯備功能。

從目前的文獻報導可見，GCs治療可改善肝衰竭患者的生存率，而不論其病因如何。GCs治療的療效主要與疾病的嚴重程度及給藥的時間有關。對GCs反應較好的患者是那些肝衰竭較輕、尤其是MELD評分和HE評分較低或在肝衰竭起病階段患者，而疾病進展迅速或短期進入肝衰竭中晚期患者應用GCs治療的風險較高。

GCs治療肝衰竭的劑量探索

有關GCs治療肝衰竭劑量與療程的選擇目前仍無定論。

從目前報導的資料可以看出一般選擇中小劑量的GCs，根據膽紅素和凝血酶原活動度及時調整劑量，驟減可能導致病情反復。

國外對於重症酒精性肝炎研究推薦早期給予4周的強的松龍40 mg/d治療，隨後停藥或2周內遞減。

在自身免疫性相關肝衰竭方面，應用潑尼松龍或甲潑尼龍20~50 mg/d的初始劑量治療，根據療效逐漸減量的方法，取得良好療效。

對於肝衰竭患者不推薦應用大劑量GCs，特別是在肝硬化基礎上發生的急性或亞急性肝衰竭患者。

GCs在不同病因肝衰竭中的應用

HBV相關肝衰竭

大陸HBV感染所致肝衰竭中以慢加急(亞急)性肝衰竭常見。應用GCs治療HBV相關肝衰竭的過程中，除感染、消化道出血等副作用以外，GCs導致的HBV再激活問題一直為人們所關注。

GCs治療本身可能導致HBV再激活，而多項研究表明核苷酸類藥物可預防免疫抑制過程中HBV的再激活，二者聯合治療肝衰竭效果更佳。更多前瞻性的臨床試驗勢在必行，以期獲得更為可靠、科學的結論。

酒精性肝衰竭

GCs用於治療酒精性脂肪性肝炎已超過40年, 大量研究均證實了其治療重症酒精性肝炎的有效性。

每天服用潑尼松龍40 mg可能對酒精性肝炎短期病死率有一定的益處，但對中、長期結局無明顯影響，及早應用為可能進行的肝移植爭取時間。

潑尼松龍與N-乙酰半胱氨酸聯用與單用潑尼松龍相比在改善重症酒精性肝炎患者的短期生存率方面效果更佳，為重症酒精性肝衰竭的治療提供了新思路。

2012年歐洲酒精性肝病臨床實踐指南提出7 d後的Lille評分＞0.56提示GCs無效，可停藥。最近一項研究則提出，4 d的Lille評分在預測GCs反應以及28 d和90 d病死率方面與7 d的Lille評分一樣準確，這為在更早的時間評估GCs的療效提供可能。

對於 MDF≥32 的重症酒精性肝衰竭患者，感染是GCs的禁忌證。使用GCs治療時，應同時注意防治真菌尤其是侵襲性曲黴病的感染。

自身免疫性肝炎所致肝衰竭

自身免疫性肝炎的特徵是肝實質進行性破壞，向慢性纖維化發展。其多見於女性患者，主要表現為血清轉氨酶升高、高丙種球蛋白血症、自身免疫性抗體陽性等，若不能及時診治，將會進展為肝硬化和肝衰竭。

自身免疫性肝炎相關肝衰竭患者病情進展首先考慮機體免疫異常，不除外還有其他可能機制，病情輕重和發展階段均可能影響GCs治療效果。早期診斷和GCs治療對於改善自身免疫性肝炎誘導的肝衰竭患者的預後至關重要。但相關文獻的樣本量較少，尚需大規模、多中心隨機對照研究進行驗證。

藥物性肝衰竭

在藥物性肝衰竭中，GCs在膽汁淤積性肝衰竭中可考慮使用，特別是出現抗核抗體、抗平滑肌抗體等多種自身抗體或者病理證實有漿細胞浸潤等免疫高敏感性證據者。

從目前的文獻可見，在超敏或自身免疫征象明顯，且停用肝損傷藥物後生化指標改善不明顯甚至繼續惡化的患者中GCs效果更佳。因此，在使用GCs前對患者進行篩選尤為重要，需監測相關免疫指標的變化，必要時可能需要進行肝穿刺活組織檢查。

應用期間的監測指標

GCs治療肝衰竭是把雙刃劍，在GCs治療過程中，要做好治療效果和不良反應的監測。

肝衰竭治療過程中，評價治療效果的指標眾多。GCs應用中需特別強調評估GCs的敏感性及規律減量治療方案，在酒精性肝病相關的肝衰竭治療中，Lille模型以年齡、膽紅素、Alb、PT等為參數早期預測應用GCs治療肝衰竭的療效。

但是GCs應用過程中的副作用不可忽視，增加感染、上消化道出血的風險，可能加重腹水、肝性腦病、肝腎綜合征等並發症的發生和發展。目前研究表明，GCs面臨的最大風險即為感染。因此，應用GCs過程中對感染相關指標的監測非常重要，以免加重病情。

GCs可導致感染、消化道出血、骨質疏松、水鈉瀦留、代謝紊亂等嚴重並發症，臨床應用較為慎重，對於病毒感染導致肝衰竭而言尤為謹慎。臨床選擇合適的治療時機，嚴格把握適應證，正確制訂治療方案，規範使用GCs是治療的關鍵，更多的經驗及總結仍需要進一步深入研究。