產後大出血，RBC、Hb竟然不降反升？

作者：上海百佳婦產醫院 黃信倉

產後出血是產科常見並發症，大量而快速的產後出血嚴重威脅孕產婦生命安全，產科出血可以廣泛地定義為產前出血、早期產後出血（胎兒娩出後24小時內）及晚期產後出血（分娩後1天～6周之內），其中絕大多數的病例是早期產後出血。產後24h內出血超過500ml為產後大出血，而80%為產後2h內發生，尤其是胎兒娩出到胎盤娩出這段時間，即產時出血量^[1]。今天偶遇一例讓我疑惑的案例，產後2h出血臨床評估在800-1000ml，但紅細胞、血紅蛋白結果不降反升。

案例報導

24歲，足月妊娠入院待產，產時當天上午10：54分血常規結果：

產後發生大出血，臨床預估出血量在800-1000毫升左右，遂於13：58分急查血常規、凝血五項結果如下：

凝血功能PT、APTT、TT、FBg均正常，dimer26.14。

D-D升高符合產後出血濃度升高最快^[2]，再查看其他結果，心中頓生疑惑？

產後急性失血預估量在800-1000毫升，但RBC由產時3.56×10¹²/L急性失血後上升到3.68×10¹²、Hb由產時99g/L急性失血後上升到113g/L，結果不降反升 ？

心中頓時百思不解，難道又機器出故障了，又或是弄錯標本了？因為此前出過與臨床結果不符合的情況，心中很是沒有底氣。於是馬上再次進行標本查對，一切並沒有什麼問題。條形碼、樣本編號也都沒有問題，於是再次對樣本進行復查，結果重復性很好，結果並無二致。為了慎重起見，我查看儀器當天質控，高低值均在控，儀器狀態非常好。那會是什麼原因導致結果升高呢？這讓我困惑不已，出血難道還會引起紅細胞和血紅蛋白升高？那升高的紅細胞和血紅蛋白是哪來的？帶著一連串問題，繼續翻書查找資料和請教臨床專家尋找答案，心中迷霧慢慢被解開，事情也豁然開朗。

急性失血在一定範圍內機體存在代償機制，在產後出血早期，Hb水平常不能準確反映實際出血量，急性失血後微血管大面積收縮，伴隨著腎小球濾過率降低，急性失血相當於人體等滲性脫水，隨著皮膚的汗腺排汗、腎臟的濾尿、呼氣等慢慢造成水和鈉離子的丟失，但丟失的水遠多於鈉離子造成高滲性脫水，導致血液濃縮，血液濃縮後RBC、Hb就會不降反升了。

案例總結

想當然就會陷入思維錯誤，原來事情並不是自己想的那麼簡單道理——丟失就會導致紅細胞和血紅蛋白降低。血紅蛋白檢測評估在胎兒娩出後24h內的產後出血（PPH）量，較臨床出血其它評估法更為準確，但單獨使用血紅蛋白可能PPH量具有一定局限性^[3]，同時也提醒臨床大夫，急性失血對於出血量的評估尤為重要，不能完全依賴實驗室的檢測結果作出判斷，在急性大失血期，RBC、Hb並不能及時反應孕婦即時的真實失血狀態；從這個案例來看，我所掌握的知識並不完美，存在知識盲區。檢驗人員對於自身專業知識掌握是必然，但是我們檢驗並不是獨立的專業，時刻都要注意與臨床相結合。這就需要我們牢固的掌握臨床相關知識，需要我們去不斷鑽研和琢磨。謹以此小小的案例，和大家一起共同學習，共同提高。

【參考文獻】

[1]黃愛群.從血紅蛋白的變化評估產後出血計量的準確性[J].護理研究,2004,(11):1002-1003. DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2004.11.038.

[2]顏小平,黃波,黃琳珊.檢測產後大出血患者 D-二聚體的臨床價值[J].檢驗醫學與臨床,2015,(17):2633-2634. DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.062.

[3]楊霄,羅丹.目測法與血紅蛋白檢測法評估產後出血的臨床分析[J].中華婦幼臨床醫學雜誌（電子版）,2017,(6):663-668. DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2017.06.008.