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顱內靜脈竇血栓形成（cercbral venous sinus thrombosis，CVST）是一種特殊臨床類型的腦血管病，具有發病急驟、病情進展迅速的特點，男女均可發病，以兒童青壯年多見。CVST可因顱內靜脈竇竇腔狹窄、閉塞而使靜脈回流受阻或腦脊液吸收障礙，因其臨床症狀缺少特異性，影像科醫師對該病認識不足，易造成誤診和漏診而嚴重影響患者健康，甚至造成死亡。因此CVST的早期正確診斷並及時治療非常重要，以避免並發症的發生，從而最大程度的改善患者預後。本文通過對34例CVST患者的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和磁共振靜脈血管成像（magneticresonance venography，MRV）特點進行回顧性分析，結合其他相關文獻探討MRI結合MRV在CVST檢出中的應用價值，報導如下。
CVST的發病機制多樣化，易發生於兒童和青壯年人群，主要致病因素可歸納為以下兩大類。（1）解剖結構特殊：顱內靜脈竇分為前下組和後上組，後者在MRI檢查中顯影較清晰，其中上矢狀竇為CVST的好發部位，常合併深、淺靜脈血栓。這是因為腦靜脈壁缺乏平滑肌且無瓣膜結構，同時上矢狀竇多小梁和橫隔結構，血流速度減慢易形成血栓。本組CVST發生於上矢狀竇16例，占37.2%。同時，顱內外靜脈之間存在多處吻合和溝通，因此發生於顱腦外的感染也可導致CVST。本組共10例顱外感染並發CVST，包括中耳乳突炎5例和副鼻竇炎5例，占所有病因的29.4%；（2）血液濃度增加：各種原因，如持續失血、手術及脫水等導致使血容量減少，食水少或水量不能正常吸收使血液變得更加濃稠。本組3例車禍傷、1例外科手術患者均存在持續失血的低血容量症狀。由於致病因素的多樣化，導致了CVST的臨床表現不具備特異性。患者可表現為顱內壓升高，如頭暈頭痛、嘔吐等症狀，也可表現為全身症狀，如發熱等感染表現、精神萎靡等神經體征。
DSA雖是本類疾病的「金標準」，但屬於有創性檢查且檢查費用昂貴、檢查要求高，也存在一定弊端。MRI檢查對早期CVST的確診作用明顯，對其預後亦起到了重要作用。CVST好發於上矢狀竇，為血栓段靜脈竇血流信號消失並出現異常信號，其強度隨著血紅蛋白的不同演變期而顯示各異。MRI表現與血栓形成時間有關，其信號隨血栓形成時間變化而變化。CVST根據形成時間的不同分為急性期（<1周）、亞急性期（又分為亞急性早期和晚期（1-2周）和慢性期（>2周）。急性期早期血栓中主要以氧合血紅蛋白為主，中期以脫氧血紅蛋白為主，後期以正鐵血紅蛋白為主，故MRI呈多樣性，T1WI可表現為中等、稍低信號或高信號、T2WI低信號為主。而靜脈環壁呈高信號，這是診斷急性腦靜脈寞血栓的重要征象，同時進行靜脈MRV和MRI增強掃描有助於急性腦靜脈血栓的診斷。亞急性早期血栓成分主要以脫氧血紅蛋白為主，MRI表現為T1WI及T2WI信號增高。隨著血栓形成時間延長，血栓內紅細胞破裂，遊離釋放正鐵血紅蛋白，這出現在急性期末、亞急性期和慢性初期，故亞急性晚期及慢性期MRI平掃及增強掃描均表現為高信號。隨著人體自溶抗凝系統的啟動和抗凝藥物的使用，腦靜脈竇血栓逐漸溶解吸收或遺留有少量纖維瘢痕而呈T2WI低信號。因此CVST的MRI信號因血栓形成時期不同可表現多樣。同時，MRI平掃也能很好的反應CVST周圍腦組織的間接表現，但其缺點是不能立體直觀的顯示病變。MRV的優點在於不受血栓信號隨時間變化的影響，能清晰的顯示管腔內血流狀態和血管形態。其中3D-PCA法MRV不僅可以消除不需要觀察的周圍組織高信號，且對慢血流顯示優於2D-TOF。所以對疑有CVST的患者，應盡量採用PCA法MRV，以利於病變的檢出。但其缺點是對小的栓子容易漏診，因此需結合增強掃描檢查，以便在強化的血管周圍形成更明顯的組織對比，且可避免假陽性病例的干擾。結合本組情況，MRI結合MRV對血栓的檢出率為88.4%，聯合增強掃描的檢出率達97.7%，進一步避免了微小病灶的漏診，具有很高的檢出率。MRI和MRV對各時期CVST的影像表現均具有一定特徵性，並對本病的專歸，如血栓的吸收情況、阻塞靜脈竇的再通及側枝血管的形成等有影像學指導意義。
綜上所述，筆者認為，對於臨床疑似CVST的患者應採用MRI和MRV相結合的檢查方式，兩者聯合應用對CVST的檢出和病變程度的判斷有著重要的臨床價值。同時，為避免小的病灶出現漏診，必要時應結合MRI增強掃描。
來源：瀏海博，黃興，薑微. MRI結合MRV技術對顱內靜脈竇血栓檢出的應用價值[J]. 血管與腔內血管外科雜誌，2018，4（1）：57-60.
《血管與腔內血管外科雜誌》
2018.07.23
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