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導讀
宮頸癌是宮頸癌是全球第四大常見癌症，也是女性癌症相關死亡的第四大原因。對於早期宮頸癌，手術切除仍然是主要的治療方法，對長期生存影響最大。
2018年10月31日《新英格蘭醫學雜誌》發表了兩篇研究，對早期宮頸癌患者腹部開放性手術與腹腔鏡/機器人輔助微創手術進行比較，結果發現，與開放性根治性子宮切除術相比，微創切除術對早期宮頸癌的治療預後並沒有優勢，反而復發率更高，還增加死亡風險。
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前瞻性研究
由MD安德森腫瘤中心主管的多中心前瞻性隨機對照III期臨床試驗，對比了腹腔鏡/機器人等微創手術進行根治性子宮切除術與腹部開放性手術對早期子宮頸癌的治療效果。
研究方法
2008年6月至2017年6月，該研究在全球33個中心招募631例早期（IA或IB期）宮頸癌患者，1:1隨機分組進行手術，其中微創手術組319例（其中84.4%為腹腔鏡手術，15.6%為機器人輔助手術），開放手術組312例。由於接受微創切除術的女性明顯多項預後指標更差，這項研究已經中止。患者平均年齡為46歲，91.9%為IB1期宮頸癌。兩組患者的危險因素相似，包括組織學亞型、淋巴血管侵犯、淋巴結受累、腫瘤大小、腫瘤分級和輔助治療使用率等。主要研究終點是術後4.5年無病生存期(DFS)。
研究結果
結果顯示，微創手術組4.5年無病生存率86.0％，開放手術組為96.5％,相差10.6個百分點。（95％CI，-16.4~-4.7; P = 0.87）。
微創手術三年無病生存率仍低於開放手術（91.2% vs 97.1%,疾病復發或宮頸癌死亡的風險比3.74; 95％CI，1.63-8.58，P=0.002）。
圖1
經過校正患者年齡，體重指數，疾病階段，淋巴血管侵犯和淋巴結受累後等影響因素後仍然存在差異，微創手術三年總生存率同樣低於開放手術（93.8％ vs 99.0％;任何原因引起的死亡風險比6.00; 95％CI，1.77至20.30）。
圖2
研究結論
研究顯示，早期宮頸癌微創根治性子宮切除術與腹部開放性手術相比，無病生存率和總生存率較低，局部復發率較高。
討論
該研究作者，MD安德森癌症中心婦科腫瘤學和生殖醫學Pedro Ramirez教授認為，這項前瞻性隨機試驗結果與之前報導的回顧性研究結果之間出現差異，可能有許多因素需要解釋。
大多數回顧性研究是後續比較而不是同步分析。在許多後續比較中，開放手術組的患者在較早的時間範圍內接受治療，當時根治性子宮切除術的適應證更廣（包括IB2期疾病的患者），放療可能沒有明確推薦，加入化療也可能不是標準操作。
在微創手術組中，腫瘤結局較差有幾個潛在的原因，其中常規使用舉宮器可能會增加腫瘤溢出的傾向。
此外，在先前的研究中已經提出吹入氣體（CO2）對腫瘤細胞生長或擴散的影響。Kong等人評估了128例接受微創根治性子宮切除術的宮頸癌患者並比較了復發率，接受體內陰道陰道切除術的患者（79名患者）和接受體內陰道切除術的患者（49名患者）相比，疾病復發率高（16%vs.5％），而在體內組復發的患者中，62%有腹膜內擴散或癌症。作者得出結論，宮頸癌暴露於循環CO2可能導致腫瘤溢出到腹膜腔。
本試驗設計的目的不是為了回答導致微創手術沒有達成非劣效果的原因，這有待進一步研究。
回顧性研究
另一項由麻省總醫院、布萊根婦女醫院、西北大學Feinberg醫學院、哥倫比亞大學、紐約長老會醫院，威斯康星大學、MD安德森腫瘤中心等多家機構共同參與的回顧性隊列研究，證實了上述研究的結果。
研究方法
該研究收集了2010-2013年期間國家癌症數據庫中接受過IA2或IB1期宮頸癌根治性子宮切除術的女性患者數據。 此外，由於國家癌症數據庫的信息只能追溯到2004年，研究人員還分析了美國國家癌症中心SEER數據庫的信息，包括全美癌症疾病流行病學的監測數據、最終預期結果等數據，對類似人群進行了時間間隔研究。
研究結果
在初步分析中，2461名女性中有1225名（49.8％）接受了微創手術。在45個月的中期隨訪中，接受微創手術的患者，4年死亡率為9.1％，而接受開放手術的患者為5.3％（HR，1.65; 95％CI，1.22-2.22;P = 0.002）（圖3），微創組的死亡風險增加了65%。
圖3
2000-2006年期間，接受宮頸癌根治性子宮切除術的女性的4年相對生存率一直比較穩定。而當2006年微創手術開始廣泛應用後，4年相對生存率每年下降0.8%。這一數據支持了國家癌症數據庫的分析結果。
圖4
研究結論
研究表明，在IA2期或IB1期宮頸癌患者中，相比較於開放手術，微創手術的患者總生存期更短。
討論
該研究作者，MD安德森癌症中心J. Alejandro Rauh-Hain教授表示，該研究結果與早期的回顧性研究不同，並且與婦科腫瘤學領域的共識相衝突。既往的研究多是小樣本研究，大多數隨訪時間較短。其中報告的隨訪時間最長的一項研究是Nam及其同事分析了526名分期患者接受腹腔鏡手術或開腹手術的IA2或IIA宮頸癌的數據發現，經過91個月的中位隨訪後，接受微創手術的女性死亡風險並未顯著高於接受開腹手術的女性（HR，1.46; 95％CI，0.6至3.4）。然而，他們觀察到的危險比與我們的結果相似，並且鑒於只有23例死亡，該研究不足以檢測組間的臨床意義上的差異。
本研究的一個重要局限是我們無法解釋為什麼微創手術與較短的生存期相關。可能是因為微創手術沒有徹底清除腫瘤組織，也可能手術使用的器械或方法刺激腫瘤擴散，抑或醫生做微創手術不如開腹手術經驗豐富，這有待進一步研究。
為什麼這兩項研究結果如此引人註目？
自從20世紀90年代早期報導首例腹腔鏡根治性子宮切除（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）加盆腔淋巴結清掃術（pelvic lymphadencetomy）以來，腹腔鏡在宮頸癌治療中的應用發展迅速。全球多個中心相繼報導將近二千例宮頸癌LRH的研究，LRH改良的術式、保留神經和機器人手術也相繼報導。初步研究顯示，LRH不僅技術上安全、可行，而且可取得與開腹手術相似的臨床效果。該術式可能以其創傷小、術後病死率低、住院時間短、恢復快等優勢而成為代替傳統開腹手術的新治療手段。
但是到目前為止，所有臨床研究主要集中在手術效果、術後恢復時間、住院時間、輸血量多少，以及患者整體功能恢復和日常康復等等，尚缺乏大樣本前瞻性臨床隨機對照研究和長期隨訪的結果對比兩種手術方案和評估癌症患者長期生存質量問題，包括帶瘤長期生存和癌症復發率等。目前獲得的關於復發和存活的數據尚不足以得出LRH治療宮頸癌具有遠期安全性的結論。
參與主管回顧性研究的J. Alejandro Rauh-Hain教授表示，兩項研究中微創手術對早期宮頸癌患者預後的負面影響另人驚訝。「在有高質量的生存影響證據之前，微創手術一直是開放式子宮切除術的替代方案。」
但麻省總醫院婦科腫瘤科Alexander Melamed博士也指出，目前研究並不能解釋為什麼微創手術患者死亡率更高，還需要進一步了解生存差異的原因。
在進一步的研究結果出現之前，外科醫生應謹慎行事，仔細評估每個患者在開放手術與微創手術中的個人風險和生存獲益。
參考文獻
1.Minimally Invasive versus Abdominal RadicalHysterectomy for Cervical Cancer.NEJM.2018.
2.Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy forEarly-Stage Cervical Cancer. NEJM.2018.
3.Surgery in Cervical Cancer.NEJM.2018.
4.Worse Survival With Minimal Invasive Surgery for Cervical Cancer-Medscape-Nov01,2018.
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