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作者：崔瑞冰，閻明
導讀
腹水是腹腔內液體的病理性積聚。在臨床實踐中經常遇到腹水患者，其病因複雜多樣，涉及多系統和多種疾病。肝硬化門脈高壓症是腹水形成的主要病因之一，占所有腹水成因的75%，其餘原因包括惡性腫瘤（10%）、心力衰竭（3%）、結核（2%）、胰腺炎（1%）或其他少見的原因。本文簡要介紹腹水的病因，為臨床診治提供線索。
一、肝源性腹水 1. 肝硬化性腹水
肝硬化是由不同病因長期作用於肝臟引起的慢性、進行性、彌漫性肝病，常見病因有病毒性肝炎、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等。肝硬化會導致門脈高壓，而腹水是肝硬化門脈高壓症最常見的並發症之一，約50%代償期肝硬化患者10年內會發生腹水。腹水不但影響患者的生活質量，而且增加了自發性細菌性腹膜炎、上消化道出血、腎功能衰竭或肝性腦病等風險，是預後不良的征象。肝硬化並發腹水患者1 a和5 a病死率分別為15%和44%。
肝硬化腹水的形成機制複雜，尚未完全闡明。主要的觀點有以下幾種學說：（1 ）充盈不足假說：門靜脈高壓症和腹水形成在前，循環功能障礙和腎臟損傷在後。門靜脈高壓和低白蛋白血症導致內臟淋巴形成增加。過多的淋巴超過了胸導管的引流能力，使液體外滲入腹腔，從而影響循環和腎功能，導致血容量和心輸出量減少，增加外周血管阻力；（2）周圍動脈擴張假說：這一假設主要是說循環功能受損，其特徵是肝硬化門靜脈高壓引起內臟血管擴張和動脈有效血容量下降。因為血管舒張因子的產生和活性增加，包括一氧化氮、一氧化碳和內源性大麻素等，導致全身血管阻力（systemic vascularresistance，SVR）下降；有效循環血量的相對不足刺激壓力感受器，引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統的活化以及抗利尿激素的分泌，導致腎臟對鈉水重吸收增加，進一步加重腹水。另一個亞理論認為細菌移位也可能在進展期肝硬化的循環功能障礙中起作用。來自腸腔的細菌移位至腸系膜淋巴結，引起炎症反應，導致促炎細胞因子產生，從而擴張內臟動脈；（3）腹水形成前相假說：當門靜脈高壓和內臟血管舒張並存時，直接影響內臟微循環，使內臟器官的毛細血管壓升高，導致淋巴形成增多，從而促進腹水的形成。
2. 非肝硬化性腹水
腹水可由非肝硬化性門脈高壓引起，原因可分為竇前性和竇後性。常見病因為：
竇前性所致的門脈高壓最常見的原因是門靜脈系統血栓形成，無論血栓的起源、位置、性質如何，均可導致腹水。7%門靜脈血栓患者會出現腹水。其他原因包括血吸蟲病、先天性肝纖維化和特發性門脈高壓症等。
竇後性所致的門脈高壓常見原因為布加綜合征，又稱為肝靜脈阻塞綜合征，主要見於骨髓增殖性疾病、凝血障礙或全身性疾病。腹水是最常見的臨床表現，發生率約為83%，且腹水蛋白濃度超過25 g/L。近年來，大陸肝小靜脈閉塞症報導漸多，其臨床表現以腹水為主，同時伴有不同程度的肝腫大和肝功能異常，患者多有明確的服用土三七史。
二、腫瘤性腹水 惡性腹水是第二大常見的腹水原因，腹水中常富含蛋白質，血清/腹水白蛋白梯度（serum ascitesalbumin gradient，SAAG）小於11 g/L。
1. 實體瘤
很多實體瘤可產生腹水，常見的為胃癌、結腸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌等。消化系統來源的惡性腫瘤最多見，其中又以胃癌占多數；其次是婦科惡性腫瘤，其中以卵巢癌占多數。在8%～22%惡性腹水患者中，其原發腫瘤不明確。腫瘤性腹水的發病機制複雜，可能為腫瘤侵襲使得毛細淋巴管重吸收障礙，腫瘤分泌過多的血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），增加毛細血管的通透性。在肝臟多發轉移瘤患者，肝功能衰竭和門脈高壓可促進腹水的形成。
2. 血液系統疾病
血液性腫瘤，特別是伴有淋巴系統疾病時，常合併腹水。但骨髓增殖性疾病合併門靜脈血栓形成為少見的腹水原因。
3. 間皮瘤
間皮瘤可發生腹水。
4. 腹膜黏液瘤
該病罕見，患病率為1/100 萬，表現為復發性隱匿性黏液性腹水，最常見的腫瘤為闌尾腫瘤，也見於卵巢腫瘤。因腹水表現為黏液狀，也稱為腹膜假黏液瘤。
三、心源性腹水 右心衰竭和縮窄性心包炎導致靜脈回流受阻，使腔靜脈及其屬支壓力升高，肝臟淤血，門靜脈回流受阻，從而促使腹水的產生。
四、腎源性腹水 因腎臟疾病使尿蛋白增加，血清蛋白丟失嚴重導致水腫，腹水是全身性水腫的一部分。因此，腹水中缺乏蛋白質，血清/腹水白蛋白梯度小於11 g/L。在進行血液透析，尤其是患有潛在肝臟疾病的患者，發生腎性腹水的風險增加。血液透析所致腹水的發病機制和原因目前尚不清楚，但可能是由於液體滲出和吸收障礙之間的不平衡所致。
五、膽、胰源性腹水 由於膽管和胰腺的炎症和/或被破壞而發生膽汁性或胰源性腹水，多見於外傷、急慢性胰腺炎，也可見於胰腺假性囊腫破裂。
六、感染性腹水 1. 結核性腹水
90%結核性腹膜炎可發生腹水。由於人口流動、免疫抑制劑的應用和愛滋病的流行，結核性腹膜炎發病率呈現上升趨勢。腹水是結核累及腹部最常見的表現，其機制多為肺結核腹膜播散，其次是來源於腸道或輸卵管結核。
2. 非結核性感染性腹水
非結核性感染性腹水多見於自發性細菌性腹膜炎，常見細菌為大腸桿菌，其他細菌如沙門氏菌和布魯氏菌。其他病原體包括寄生蟲，如絲蟲病和蛔蟲病，絲蟲病可致乳糜樣腹水；衣原體通過性傳播感染，導致盆腔感染和腹水的形成，合併肝周圍炎時，稱為Fitz-Hugh-Curtis綜合征。
七、結締組織病 結締組織病是腹水不可忽視的原因，其中系統性紅斑狼瘡是最常見的原因，8%～13%病例有腹水或漿液性滲出。機制可能為腸系膜或腹膜血管炎、感染、器官穿孔、局部缺血、腎病綜合征、狼瘡性腹膜炎、縮窄性心包炎等。
八、營養不良性腹水 嚴重的蛋白質能量營養不良可伴有腹水，改善營養狀態後腹水會緩慢消失。一般血清白蛋白低於30 g/L時，導致血漿膠體滲透壓降低，易形成腹水。
九、乳糜樣腹水 乳糜樣腹水為腹水中甘油三酯水平大於5mmol/L時形成的特殊形式的腹水。外觀呈乳白色。發生機制為：（1 ）外部壓力阻塞淋巴管；（2）擴張的腹膜後血管增加淋巴滲出；（3）胸部創傷，致淋巴回流受阻。原發性乳糜樣腹水較罕見，常見於淋巴管發育不良。繼發性乳糜樣腹水的原因多樣，西方國家最常見的原因為肝硬化和惡性腫瘤，特別是淋巴瘤，約占1/3；在發展中國家，主要病因為肺結核和絲蟲病。創傷性乳糜樣腹水通常是醫源性的，由腹腔淋巴管或腹膜後淋巴結清掃手術所致。在兒童，乳糜樣腹水最常由淋巴管異常引起，如淋巴管擴張症，而惡性淋巴瘤阻塞或破壞淋巴管，幾乎僅見於成人。通常，肝硬化所致的乳糜樣腹水是由於腹部淋巴管高流量和壓力增高造成的。
十、其他罕見的原因 1. 滲出性腸病
消化道蛋白丟失，臨床表現為腹瀉，合併水腫、腹水和消瘦，低蛋白血症、低膽紅素血症、低膽固醇血症和淋巴細胞減少。
2. 梅格斯綜合征（Meigs syndrome）
梅格斯綜合征是一種較少見的疾病，通常表現為盆腔腫瘤、少量腹水、胸腔積液，而盆腔腫瘤以卵巢良性纖維瘤多見。
3. 放射治療
放療後發生腹水罕見，僅見於長期腹部或盆腔放療後，可為乳糜樣腹水，可能是因為淋巴管纖維化或被阻塞所致。
4. 子宮內膜異位症
婦科常見疾病，其發病率約為2%，腹水為其罕見的表現。
5. 卵巢過度刺激
攝入克羅米芬或促性腺激素時，腹水發生率為40%，其中0.5%～4%較嚴重。
6. 輸尿管破裂
腹水的特殊原因之一。由於泌尿外科或婦科手術損傷輸尿管所致。
7. 嗜酸性粒細胞性腹水
見於嗜酸性粒細胞性胃腸疾病，可能與嗜酸性粒細胞浸潤到黏膜肌層，引起胃腸道蛋白丟失有關。
8. 甲狀腺功能減退症
腹水的一個特殊原因，可能為疾病引起血流動力學改變，導致心包或胸腔積液，甚至水腫。4%甲狀腺功能減退症患者會出現腹水。
十一、總結 腹水為臨床上很多疾病的表現或並發症，預後常依賴於原發疾病的轉歸。最常見的病因分別是肝硬化、惡性腫瘤和結核性腹膜炎，其他原因如結締組織病、心源性疾病、腎源性疾病、甲狀腺功能減低等，肝小靜脈閉塞症、嗜酸性粒細胞胃腸炎等少見病也可導致腹水的發生。臨床上，努力做出腹水的病因診斷非常重要，對於進行有效的治療具有重要的意義。
來源:崔瑞冰,閻明.腹水原因解析.實用肝臟病雜誌.2018,21(5):657-660.
