當你不再長大 | 朝花夕拾 · 協和八

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【小編按】如果胚胎已經，不再漸漸生長，帶來的只有哀愁；所有受過的傷，所有流過的淚，我的愛~請全部帶走……相信小夥伴們身邊一定都有很多育齡期女性，如果身邊的人們出現了本文中講到的情況，就一定要警惕有無自然流產的發生！那麼，自然流產有哪些類型？分別應怎麼處理？陰道流血就一定是流產嗎？今天，就讓我們來看看自然流產相關內容吧~

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自然流產

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流產表現

流產的共同臨床表現為：停經、陰道出血、下腹痛，可有組織物排出，查體可發現：宮頸口改變，子宮大小與孕周可不相符。

流產類型

按照孕周：分為早期流產和晚期流產。

早期即妊娠 12 周末前，晚期即 13 到 27 周，按照引起流產的原因：分為人工流產和自然流產。
自然流產又按照發展階段分為以下四大類，除此還有三種特殊情況的流產。

先兆流產

1）臨床表現：停經後少量陰道出血，暗紅色/血性白帶，出血後輕微下腹/腰骶部脹痛；

2）查體：宮頸口未開，無妊娠物排出，子宮大小與停經時間相符；

3）發展：

繼續妊娠：流血停止、腹痛消失、B 超證實胚胎存活；
終止妊娠：症狀加重，發展到難免流產或B超發現胚胎發育不良，β-HCG 不升反降。

4）治療：

一般治療：臥床，禁性生活，營養支持，情緒穩定；
黃體功能不足：肌註黃體酮；
口服黃體酮（B 類推薦）HCG 肌註；
口服維生素 E：維生素 E 缺乏者容易自然流產。

難免流產

1）臨床表現：先兆流產的症狀加重，陰道流血增加，腹痛加重，可伴胎膜破裂；

2）查體：宮頸口擴張，可有胚囊或胚胎組織堵塞，子宮與停經時間符合或略小；

3）B 超：僅見胎囊，也可無胚胎或無心管搏動；

4）發展：不全流產或完全流產；

5）處理：

確診後可刮宮，刮出物送病理（註：晚期流產時，子宮大、出血多，可用縮宮素滴註促子宮收縮）；
術後應行 B 超排除妊娠物殘留，應用抗生素防感染。

不全流產

1）臨床表現：部分妊娠物排出，排出物可能滯留或嵌頓於宮頸口，影響宮縮，大量出血；

2）查體：宮頸口擴張或異物堵塞，持續血液流出，子宮小於停經時間；

3）處理：刮宮+抗生素。

完全流產

1）臨床表現：妊娠物全部排出，流血逐漸停止，腹痛逐漸消失；

2）查體：宮頸口管壁，子宮接近正常；

3）處理：若症狀消失、B 超確定宮腔無殘留，且無感染，可不特殊處理。

四大類總結如下表：

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除了上述四大類之外，還有以下三種特殊情況：

稽留流產/過期流產

1）定義：宮內胚胎或胎兒死亡後沒有及時排出；

2）臨床表現：有早孕過程和先兆流產的症狀；

3）查體：隨停經時間延長，子宮不大或縮小；宮頸口不開，質地不軟；

4）處理：

查凝血，以防 DIC；
刮宮，需備血、輸液；
可靜滴縮宮素，或置米索前列醇於陰道後穹窿；（若胎盤與子宮壁黏連緊，手術困難，需增加對縮宮素敏感性）
術後常規 B 超檢查、抗感染。

感染流產

1）病因：陰道流血時間長/不全流產/不潔流產；

2）臨床表現：下腹痛，陰道惡臭分泌物；

3）查體：雙合診見宮頸搖擺痛；

4）並發症：盆腔炎，腹膜炎，敗血症，感染性休克；

5）處理：控制感染（一般是厭氧菌+需氧菌混合感染）、刮宮，必要時切除子宮（去除感染源）。

* 切忌全面搔刮，否則感染擴散！

習慣性流產

1）定義：連續自然流產 ≥3 次；

2）原因：胚胎染色體異常，免疫異常，甲狀腺功能低減，子宮畸形或發育不良，宮頸內口鬆弛等；

3）處理：對因處理。

染色體異常者需進行遺傳咨詢；
宮頸內扣鬆弛者，行宮頸內口環紮術；
不明原因流產：可行主動免疫，即多點皮內注射丈夫的淋巴細胞；
確診妊娠後：孕酮口服或 hCG 肌註

接下來看兩個小問題~

問題 1：妊娠中的陰道流血有多少是流產？

妊娠期陰道出血常見病因有：宮頸息肉、陰道炎、先兆流產、先兆早產、宮頸糜爛等。

所以，陰道出血需要排除以下幾項再考慮流產或早產：

1）其他管道出血污染：泌尿道、痔瘡；孕激素除了抑制子宮平滑肌，對人體其他平滑肌也有影響，如泌尿和胃腸道平滑肌，泌尿系平滑肌收縮減弱容易感染導致尿道炎，胃腸道則容易便秘、痔瘡。

2）胎盤早剝、前置胎盤；

3）陰道、宮頸病變：如孕激素作用下，妊娠狀態容易有宮頸息肉，容易出血。

問題 2：流產的具體處理方式是什麼？

藥物流產

藥物：米非司酮+米索前列醇；

機制：

米非司酮：是孕激素拮抗劑，相當於給紮根的胚胎松土，導致妊娠蛻膜壞死，促進子宮收縮、宮頸軟化。於流產前2天服用；
米索前列醇：是 PGE1（前列腺素 E1）類似物，促進宮頸成熟軟化，促進子宮收縮、胎囊排出，第 3 天在醫生指導下服用，服用後需觀察6h，確認胎囊排出及是否完整。適應症：停經時間小於等於 49 天（具體不同藥物可以不一樣）。

禁忌：Hgb<95g/L 或 100g/L；疑似或確診為異位妊娠；攜帶 IUD；現有長期的系統性的皮質激素治療中；慢性腎上腺功能不全，凝血系統疾病或抗凝治療；嚴重肝、腎、呼吸系統疾病，未控制的高血壓或心血管疾病。

並發症：流產後出血時間長、出血量多；不全流產；流產失敗；異位妊娠藥流後甚至導致休克。

負壓吸宮術

適應症：妊娠 ≤8w 或胎囊 <5cm 或胎芽 <2.5cm（B 級推薦：懷疑胎盤異常時用吸宮術更好）；

禁忌：各種疾病的急性階段；生殖器炎症；術前兩次體溫 >37.5℃；全身健康狀況不良；

並發症：吸宮不全（最常見）；子宮穿孔；人工流產綜合征反應；術中出血術後感染；栓塞；宮頸裂傷；

遠期並發症：宮頸、宮腔黏連，慢性盆腔炎，月經異常，繼發不孕，對以後分娩和妊娠產生影響，與子宮內膜異位症相關；

注意！若出現流產後出血，可能原因有：組織物殘留，子宮弛緩（52%），宮頸撕裂（12%），子宮穿孔（7%），胎盤異常（17%），DIC（5%）。

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