動不動就腦供血不足，哪來那麼多供血不足，你是不是誤診了？

頭暈/眩暈是臨床上非常常見的一類症狀，然而很多醫生對頭暈/眩暈的診斷認識還很不足，往往容易造成誤診和漏診，把各種原因的頭暈/眩暈都歸結為腦缺血或腦供血不足。在臨床實踐中，頭暈/眩暈到底應該如何診斷治療呢？會存在哪些錯誤呢？

頭暈/眩暈主要病因包括前庭周圍性，精神性和中樞性。中樞性在病因中所占的比例不足10%，作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的後循環缺血在全部頭暈/眩暈病人所占的比例就更少。而且，在神經科就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致，而這些被誤診的患者多數是焦慮/抑鬱所致或伴隨明顯的焦慮抑鬱。

後循環缺血（PCI）認識的歷史

後循環缺血（PCI）是後循環的頸動脈系統短暫性缺血發作（TIA）和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統缺血、後循環的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。

20世紀70年代後，明確頸動脈系統缺血只有TIA和梗死兩種形式，頸動脈供血不足的概念不再使用。1990年美國卒中分類中已將VBI等同於後循環TIA，國際疾病分類中野不再使用VBI，2000年Caplan建議統稱為後循環缺血。然而大陸很多地方在使用椎基底動脈供血不足，仍然保留了1998年的腦血管疾病的分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄。

經顱多譜勒超聲（TCD）被誤用和濫用

後循環缺血（PCI）只包括後循環TIA和後循環腦梗死。在神經科唄誤用和濫用的檢查方法之最就是經顱多普勒超聲（TCD），而TCD在中國所犯最嚴重的錯誤也是根據血流速度的改變作出「腦供血不足」的診斷，門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當一部分是做過TCD。

病人常常已經被頭暈/眩暈折磨很久了，就診時坐下的第一句話是「丈夫的頭暈」，第二句話是「我有腦供血不足」。然後就會從包里拿出TCD的診斷報告，上面往往赫然寫著「椎基底動脈供血不足」，有了這樣的診斷報告不容病人不相信自己的供血不足。

那麼，TCD能診斷腦供血不足嗎？答案是不能。但麻煩的是有很多神經科醫生不知道TCD不能診斷腦供血不足，看到這樣的報告就認為TCD能夠診斷腦供血不足。然而更嚴重的是寫腦供血不足TCD報告的操作者不懂TCD是不能診斷腦供血不足的，如果知道的話這個技術員就不會這樣下診斷。

八十年代末TCD開始在大陸臨床應用，臨床醫生常常看到的還是這樣的TCD報告。血流速度增快提示腦動脈痙攣，血流速度減慢提示腦供血不足。血流速度減慢提示腦供血不足為什麼不對？

這里至少模糊了三個概念，動脈內血流速度，動脈內血流量和腦流量。血流速度不等於通過血管的血流量。血流速度等於單位時間內紅細胞流動的距離。通過血管的血流量等於單位時間內紅細胞流動的體積。在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比，若血流速度快，血流量大，若血流速度慢，血流量小。未知血管截面積的情況下，血流速度不能反應血流量。通過血管的血流量不等同於腦血流量。一條動脈內的血流量不能代表供應該區域的腦血流量。腦血流量下降可以通過以下檢查得知，CT灌註，MRI灌註，SPECT，PET。動脈內的血流量下降，未必說明該動脈供應區域一定腦血流量下降。

臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關係

被臆斷的三個主要檢查結果包括頸椎骨質增生，腦動脈狹窄和腔隙性梗死灶。

第一：頸椎骨質增生

從外地轉來，到門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當一部分拍過頸椎X片，尤其是老年人。頸椎-X片報告上常出現的診斷有頸椎曲度變直，椎間隙變窄，骨質增生等。

2006年發表的一項研究納入32例臨床診斷繼發於頸椎骨質增生的VBI（研究組），32例同年齡同性別無症狀患者（對照組），平均年齡77歲，研究結果顯示，椎間隙狹窄和骨質增生的程度無差別。沒有理由將頸椎-X片檢查作為常規檢查。另外，在轉頸試驗中，收納1108例病人，其中有136人不明原因後循環症狀，比如頭暈，眩暈，意識喪失，跌倒，視物模糊等。對這些患者做了轉頸試驗。研究結果顯示，所有ECVA受壓的患者比例為5%，136例不明原因的後循環症狀患者ECVA受壓的比例為9.6%，28例轉頭時出現症狀患者ECVA受壓的比例為18%。972例無症狀與108例未轉頭時出現症狀的後循環症狀者間ECVA受壓比率無差異。因此，頸椎機械壓迫不是頭暈或眩暈的主要原因。

因此，在頸椎骨質增生與頭暈/眩暈中，頸椎骨質增生無差別（X片），轉頸後椎動脈受壓無差別（椎動脈超聲），骨質增生壓迫椎動脈稍尖（CTA）。頸椎骨質增生與頭暈/眩暈關係不明確，起碼不是後循環缺血的病因。

第二：腔梗

在門診看頭暈/眩暈病人時還常常會遇到另外一個現象，病人就診時的第一句話時「大夫我頭暈」，第二句話時「我有腦梗「或」我有腔梗」。然後就會迫不及待地拿出頭顱CT片要給醫生看，病人的意思很明白，我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看怎麼通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈。

腔梗與頭暈/眩暈無關。一個老年人，如果有高血壓，高血脂，糖尿病或吸煙等危險因素中的某一項或某幾項，頭顱CT或者MRI上有幾個小的梗死灶或缺血灶並不奇怪。

腔梗的臨床表現為純運動性卒中，純感覺性卒中，共濟失調性輕偏癱，感覺運動性卒中和構音不全手笨拙綜合征。以上五種表現並沒有寫著與頭暈/眩暈有關係。

第三，腦動脈狹窄

現在越來越多的醫生都知道血管影像檢查很重要，也有很多病人做了血管影像，那麼有腦動脈狹窄是否就能解釋病人的頭暈/眩暈呢？這里很容易走入另外一個錯誤。

美國新英格蘭醫學中心後循環登記對407例病人進行分析，得出在後循環缺血的病因中，有心源性占20%到30%，大動脈粥樣硬化占50%，穿支小動脈病變占15%。大腦後動脈（PCA)通過皮層軟腦膜供雙側大腦中動脈（MCA)，不容易出現後循環缺血。

後循環缺血的臨床表現和診斷

除了頭暈/眩暈之外，伴有其他小腦/腦乾的症狀和體征，頭暈，復視，構音障礙，跌掉發作和共濟失調，這五種症狀統稱為「5D」。單獨的頭暈，眩暈，暈厥，跌倒發作或短暫意識喪失少見。

前循環腦動脈狹窄與頭暈/眩暈基本上是無關的。即使後循環動脈狹窄也未必一定是病人頭暈/眩暈的病因。後循環缺血導致的頭暈/眩暈往往還伴隨有腦幹或小腦損害的其他症狀和體征，而以頭暈/眩暈為唯一臨床表現的後循環缺血極少見。

絕大多數以頭暈為主訴的無症狀性腦梗死患者按照VBI治療半年以上無明顯緩解。北京宣武醫院神經內科門診2015年1月到2016年1月就診的98例患者，以頭暈為主訴，既往無腦卒中史，查體未見腦及視網膜症狀。影像學和多普勒超聲檢查見有局部腔隙性梗死灶，以及頸動脈B超檢出異常。臨床上可診斷為ACI，依照VBI藥物治療半年以上，頭暈症狀無明顯緩解的患者。排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期綜合症，酒精和藥物戒斷反應者。

在實驗室診斷中，對所有疑為PCI的患者進行神經影像學檢查，主要是MRI檢查，DWI對急性缺血病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易收到後顱窩偽影的影響，診斷缺血性病變的價值不大。應積極開展血管多普勒超聲，CTA，MRA和DSA檢查，TCD可發現椎動脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷PCI的唯一一句。心臟超聲檢查有助於明確來自心臟或主動脈弓的栓塞。頸椎平片檢查不是首選或必需的檢查。

綜上所述，我們應該應積極開展專科醫師對PCI的繼續醫學教育，更新觀念和知識，不再濫用VBI概念。準確掌握PCI的早期表現，做到早發現，早診斷，另外，正確認識PCI的危險因素，建立科學的預防和治療措施。