糖尿病準媽媽們不要只盯著血糖

糖尿病準媽媽們不要只盯著血糖

　　隨著二胎政策的出現，高齡孕產婦越來越多，她們將要面臨更大的孕期高血糖風險，一方面頭胎時可能發生過妊娠期糖尿病而未發現，二胎時出現孕期高血糖風險會更高，另一方面隨著年齡增長（年齡≥40歲本身就是2型糖尿病的一個重要高危因素），很多婦女可能已經出現糖代謝異常甚至糖尿病而不自知。然而，目前國內很多地區仍未實施孕前和孕期常規糖尿病篩查。建議準媽媽們主動要求篩查血糖，本文要提醒大家的是，孕期除了要關注血糖，還有很多健康問題需要予以重視。

大家知道，孕婦血糖超標會給自身和胎兒帶來多重危害。孕婦將要面臨的短期危害包括先兆子癇、早產、手術產、羊水過多、產後出血、感染等；胎兒及新生兒將要面臨的短期危害包括呼吸窘迫綜合征、黃疸、低鈣血症、低血糖、血細胞增多、巨大兒、新生兒缺血缺氧性腦病、骨折甚至死亡等。此外，母親和子女還要面臨一些長期風險，如肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征等發生風險增加。不管是孕前就已經身為糖尿病患者，還是孕後才被查出妊娠期糖尿病或顯性糖尿病（見「天地鏈接」），在懷孕期間除了要重視血糖管理，還需要關注以下問題。

血壓

即便是糖代謝正常的孕婦，由於懷孕給心血管系統帶來巨大負擔，很多人的血壓在孕期也會明顯升高。如果同時存在血糖異常，孕期更加需要積極監測和控制好血壓。妊娠期高血壓包括妊娠期高血壓及慢性高血壓合併妊娠，當收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg時，可考慮降壓藥物治療；收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，則必須啟用降壓藥物治療。

需要特別提醒大家的是，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）盡管被作為糖尿病患者降壓治療藥物中的核心用藥，但在懷孕期間卻是不推薦使用的，因為它們會增加胎兒出生缺陷（致畸）和死亡風險。利尿降壓藥在孕期也應避免使用。孕期常用降壓藥包括拉貝洛爾、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）、α受體阻滯劑酚妥拉明等。

孕期降壓治療需要產科、心內科、內分泌科的密切合作。根據大陸《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》的建議，未發生器官功能損傷的孕婦，收縮壓控制在130～155毫米汞柱，舒張壓控制在80～105毫米汞柱；並發器官功能損傷的孕婦，收縮壓控制在130～139毫米汞柱，舒張壓控制在80～89毫米汞柱。特別需要注意的是，降壓過程應力求血壓平穩下降，不可波動過大。此外，一般糖尿病合併高血壓患者的降壓目標為低於130/80毫米汞柱，但孕期血壓不可低於130/80毫米汞柱，以保證子宮-胎盤血流灌註。

血脂

妊娠期血脂水平一般會從孕9～13周開始，隨著孕周的延長逐漸升高，孕晚期達到高峰，並維持高水平至分娩，通常在產後24小時顯著下降，產後4～6周恢復至正常水平，如果孕期血脂水平在一定範圍內升高屬於正常生理現象，這是為了保證胎兒營養供應和為分娩及產後哺乳儲備能量。孕期血脂的這種變化與孕期血糖的變化有所類似，其原因也同樣主要是孕期激素水平的變化，但是如果孕後飲食不控制（尤其是過食高糖、高脂食物），運動減少，升高超過限度，就是病了，不僅會危害孕婦的心血管健康，還會增加胰腺炎、胎兒宮內窘迫等嚴重問題的發生風險。研究發現，高齡、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓的孕婦孕期血脂升高程度超標的可能性要高於普通孕婦。

因此，孕期不僅要注意合理飲食和堅持適當運動，還需要定期監測血脂，如血脂出現明顯異常，則需要加強生活方式干預，必要時在醫生指導下使用藥物。需要注意的是，他汀類及貝特類調脂藥物在妊娠期間不能用。

眼底

妊娠可加重糖尿病視網膜病變，糖尿病視網膜病變的危險因素之一就是糖尿病合併妊娠，但不包括妊娠期糖尿病和妊娠期顯性糖尿病。對於育齡期糖尿病女性來說，其中很大一部分是1型糖尿病，隨著肥胖的流行和妊娠年齡增高，2型糖尿病患者也在增多。不過，由於育齡期2型糖尿病女性的糖尿病病程相對較短，所以最需要關注妊娠對視網膜病變的影響的是病史超過5年且血糖控制欠佳的1型糖尿病女性。

患有糖尿病的女性如果準備妊娠，應先做詳細的眼科檢查，如存在未經治療的增殖期視網膜病變，則不建議懷孕。糖尿病合併妊娠者還需要在孕期定期查眼底，了解妊娠對視網膜的影響。《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》建議，懷孕的糖尿病患者應在妊娠前或第一次產檢、妊娠後每3個月及產後1年內進行眼科檢查（不適用於GDM和妊娠期顯性糖尿病患者，因為這兩類患者的視網膜病變危險並不增高）。

腎臟

育齡期女性除了糖尿病腎病，還可能存在其他腎臟疾病，妊娠可加重已有的腎臟損害，並對部分患者的腎功能造成永久性損害，而腎功能不全對胎兒的發育也有不良影響。不僅如此，妊娠本身就可能因為妊娠期血壓、腎臟功能和血流動力學等方面的生理變化，誘發腎盂腎炎、急性腎衰竭、妊娠期高血壓綜合征等疾病，對腎臟造成損傷。因此，孕期除了每次產檢查尿常規，還應定期查腎功能。

體重

孕前肥胖及孕期體重增加過多均是孕期血糖控制不佳的高危因素，因此準媽媽們應從孕早期就制定好孕期增重計劃，最好每天測體重，監測體重變化，保證合理的體重增長（見表1）。

表1 根據孕前體質指數（BMI）制定孕期體重增長計劃

來源：《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》

妊娠期糖尿病運動治療

一、孕期運動

運動對健康的益處早已為人們所接受。但在妊娠這個特殊的時期，運動對妊娠結局的利弊、哪些運動適合孕期開展、何時可以開始孕期運動、如何評估運動量等問題依然沒有統一的觀點。早期的動物實驗研究表明，重度體力活動加上營養不良可能會影響胎兒的生長髮育，也有學者認為運動所致的體溫升高、能量轉移到母體的骨骼肌肉系統可能影響胎兒的正常發育，運動時的體位改變可能傷及孕婦腹部肌肉或關節、胎盤等。但這些觀點缺少大樣本臨床研究的證據支持。目前的現狀是越來越多的孕婦在整個孕期或者某個時期不願或不敢參加各項運動，也有些孕婦希望通過運動得到良好的母兒結局，但卻不了解哪種運動效果最佳。種種原因導致目前孕婦孕期活動量減少，而良好的物質生活條件使孕婦營養豐富甚至過剩，越來越多的孕婦孕期增重過多，成為GDM發病率上升的一個重要因素。臨床上對孕期運動的研究一直沒有停止過。近幾年的研究發現，妊娠期孕婦可以參加一些規律的運動，只要孕婦本身沒有特殊的疾病狀態，在妊娠期間輕至中度的運動對孕婦的健康有利，例如運動可以改善皮膚的敏感性、可使血液循環的再分布、減少背痛、減輕下肢液體的瀦留、減少心血管系統的壓力從而降低血壓、提高氧的供給、減少GDM的發生、預防下肢深靜脈血栓的形成、控制體重等。另外，運動對情緒改善方面也有幫助，可以增強孕婦的自信心，提升對自我表現的滿意度，降低產後抑鬱的風險等。目前認為，孕期運動作為人類健康生活的一部分應該鼓勵和積極提倡。婦女在妊娠後也應參加一些耗氧和強度受限的運動，並且成為日常生活的一部分。研究表明，有氧和適當強度的運動並不增加早孕流產率、晚期產科並發症和胎兒發育異常，且與新生兒的不良妊娠結局無關。適量的運動可以增加肌肉的力量和機體的能量，促進新陳代謝和血液循環，增加胎盤血流，增進食欲，促進胃腸蠕動，減少便秘，增強心肺功能和盆底肌力，促進睡眠，減少產後抑鬱症的發生，保持正常的體型，有利於產後恢復等。

1.孕期運動的形式孕期運動可以多樣化，但更應個體化，鼓勵開展適合自身身體條件的孕期運動。遊泳、散步、騎車、孕婦體操、瑜伽、上肢運動、Kegel運動等都是可以推薦給孕婦的運動形式。不建議具有一定風險和刺激的運動形式，例如橄欖球、籃球、騎馬、滑坡運動、潛水等。運動時的海拔在1800m高度應該是安全的，如果超過這個高度，孕婦出現不適，一定要及時檢查。

2.開展孕期運動的時機早孕期過後、進入中期妊娠是進行運動的最佳時機。孕婦妊娠前從事的運動孕期一般同樣可以進行。建議孕期運動以循序漸進的方式進行，開始時一般每周3次、每次15min的有氧運動(主要是由機體大肌肉群參加的持續性運動，常用的一些簡單可用的有氧運動如步行等)，逐步增加到每周4次、每次30min，孕期運動的合理目標是達到適應自身強度的運動量即可，運動過程中可以咨詢產科醫生，當有特殊需要時可以咨詢運動治療師、物理治療師等，聽取專業人士意見。

3.運動量的評估簡單衡量適宜運動量的標誌是運動時仍然能夠正常交談(talktest)。依據每次運動不少於15min後身體的變化進行孕期運動強度分類。高強度運動是指運動後心跳加速並自覺疲乏無力，如跑步、遊泳、爬山等;中強度運動是指運動後心跳加速但不覺疲乏，如孕婦體操、疾步走、跳舞、上下樓梯和上肢舉重鍛煉(不超過5kg)等;輕強度運動是指運動後心跳不加速並不覺疲乏，如散步、園藝和輕度的家務勞力等。孕期適宜進行輕至中等強度運動，既往有運動習慣的孕婦可適當進行少量高強度運動。也可採用更加量化的指標來評判運動強度。目前國際上多用運動中的心率作為評定運動強度的指標。臨床上將能獲得較好運動效果，並能確保安全的運動心率稱為靶心率(targetheartrate，THR)。靶心率的確定最好通過運動試驗獲得，即取運動試驗中最高心率的70%～80%作為靶心率，更簡單的方法是根據年齡計算靶心率：靶心率=170-年齡(歲)或者(220-年齡)×70%。20歲以下孕婦為140~155次/min，20~29歲孕婦為135~150次/min，30~39歲為130~145次/min，40歲或以上為125~140次/min;肥胖或超重的孕婦運動強度的目標心率為：20~29歲孕婦110~131次/min，30~39歲108~127次/min。需要指出的是，隨著孕周的增加，運動量應逐漸減少，特別是運動強度和運動方式也應根據自身情況進行調整。

4.孕期運動的實施既往無運動習慣的孕婦，開始運動時運動量要小，可以從每天5min或每周3次每次15min開始，逐漸增加。既往有運動習慣的孕婦，可以從原來的運動量開始，根據自身情況進行調整。每天有固定的規律的運動時間，大約半小時，或每周3~5次每次30~45min(共約120~150min)。通常準備活動5~10min，包括四肢和全身緩和伸展的活動，如步行，以慢走開始，同時做一些低強度、輕微的伸展活動，逐步增加運動強度，使肌肉逐漸活動起來，其作用在於使心血管逐漸適應運動，並可提高和改善關節、肌肉的活動效應。在寒冷氣溫下進行運動，準備活動的時間須相應延長。然後進入鍛煉環節，這是孕期運動的核心部分，由運動強度決定，採用個體化原則，根據個人愛好選擇不同的方式。每次運動結束後應有放鬆活動，放鬆活動包括5～10min的慢走、自我按摩或其他低強度活動，其作用在於促進血液回流，防止突然停止運動造成的肢體淤血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常。若在夏天進行運動時，放鬆活動的時間可相應延長。

5.孕期運動的注意事項孕期運動要選擇較好的運動環境，室內運動時要保持空氣流通;室外運動時選擇花草茂盛、人車較少的地方，盡量避開上午10時至下午7時，這段時間一般溫度較高，紫外線強度較大，空氣污染較明顯，氣溫太高或太低時應暫停鍛煉。在開展孕期運動前應到產科醫生處檢查和咨詢，評估全身情況和產科情況，決定是否適宜進行運動。運動前行心電圖(EKG)檢查有利於排除心臟疾患，並需篩查出大血管和微血管病變等並發症。運動時穿寬鬆的衣服、合適的胸罩和合腳的平底鞋。運動時不宜過熱，鍛煉身體後腋下體溫不宜超過38.3℃，運動後沐浴注意保暖。補充足夠的水分和營養，以滿足孕期運動的需要。防止低血糖反應和延遲性低血糖。進食30min後進行運動，時間控制在30~45min，運動後休息30min，運動前後要數胎動。運動後2~4h應補充適量碳水化合物。當運動中出現下腹疼痛、氣短、陰道出血、陰道流液、疲勞、眩暈、心悸、氣促、頭痛、胸痛、有疼痛感覺的宮縮、視物模糊、胎動減少、腓腸肌疼痛腫脹等情況時應立即停止鍛煉，必要時需要咨詢醫生。

二、GDM孕婦運動治療

運動療法可降低妊娠期基礎的胰島素抵抗，對維持血糖水平的穩定、減少降糖藥物的使用等均有重要作用，是GDM的預防和綜合治療措施之一。在充分評估和排除禁忌證的情況下，鼓勵GDM孕婦開展相應的孕期運動。GDM孕婦可以選擇業餘運動或者娛樂性運動為主的運動形式。一些簡單可用的有氧運動包括遊泳、散步、騎車、孕婦體操、瑜伽、一般家務、Kegel運動等，都是適合GDM孕婦開展的運動。當GDM孕婦出現以下情況時不能開展孕期運動：胎膜早破、先兆早產、妊娠期高血壓疾病、宮頸機能不全、胎兒生長受限、3胎或3胎以上妊娠、多次早產史、孕26~28周後出現的前置胎盤、中晚孕期持續性陰道流血、血糖水平控制不佳的1型糖尿病、甲狀腺疾病或其他嚴重的心血管、呼吸系統或全身疾病等。而GDM孕婦運動治療的相對禁忌證包括：前次妊娠自然流產史、前次早產史、輕至中度心血管疾病如未確診的心律不齊、輕至中度呼吸系統疾病如慢性支氣管炎、貧血(血紅蛋白<100g/L)、營養不良或進食障礙或極低體重指數(BMI<12)、孕28周後雙胎妊娠、其他明顯的內科疾病、重度吸煙、極度靜止的生活方式、極度病理性肥胖、未控制的癲癇等。應用胰島素的GDM孕婦運動時的注意事項：(1)每次運動應避開胰島素作用高峰期，如必須在這段時間內運動，可在運動前適當補充飲食。(2)胰島素注射部位盡量避開將要進行運動的肢體，否則肢體的運動可使胰島素的吸收加快，尤其是剛注射完胰島素即進行運動容易出現低血糖反應。(3)運動療法開始前最好能先監測血糖，如果空腹血糖<5.5mmol/L，運動前應補充飲食，如果空腹血糖>5.5mmol/L，則不必補充飲食;如血糖>13.9mmol/L，應暫緩運動，並檢查尿酮;如果尿酮陽性，先補充胰島素，以糾正高血糖和酮症。待病情好轉後，再考慮運動鍛煉。(4)避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動，因為此時血漿胰島素水平很低，運動可誘發酮症。(5)運動時應隨身攜帶一些餅乾或糖果，有低血糖先兆時可及時食用。總之，對於GDM孕婦來講，一旦確診，運動治療應該與醫學營養治療同時進行。3~5d後監測血糖水平，未達到孕期血糖控制範圍者應及時加用藥物治療。美國糖尿病協會(ADA)2012年在GDM治療指南中指出，每周不少於3次、共計至少150min的中等強度的有氧運動是GDM的綜合治療措施之一，對母兒無不良影響，並作為A級證據推薦。

孕期體重管理

女人懷孕以後，每日所吃的食物除了維持自身的機體代謝所需要的營養物質外，還要供給體內胎兒生長髮育所需。因此很多孕媽媽懷孕後，認為一個人要吃兩個人的分量，往往導致體重異常，所以各位孕媽媽還是要注意一下飲食，關注一下自身的體重增長。

孕婦體重的增長可影響母兒的近遠期健康 近年來超重與肥胖孕婦的增加，孕婦體重增長過多增加了大於胎齡兒、難產、產傷、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等發生的風險；孕婦體重增長不足則增加了胎兒生長受限、早產、低出生體重等發生的風險，因此要重視妊娠期間體重的增長情況。以下是孕婦體重增長推薦：（BMI =體重（ kg ）／身高2 ( m2) ）

舉例來說，一個身高為1.68米，孕前體重為60kg的孕婦，她的BMI指數算法為：60/(1.68*1.68) ≈21.3。因此，這位孕婦應該在孕期增加11.5-16kg為宜。

孕期高血糖可以分三類

（1）孕前糖尿病（PGDM）　孕前就已經被確診的1型、2型或特殊類型糖尿病。

（2）妊娠期顯性糖尿病　也被稱為妊娠期間的糖尿病，指孕期任何時間被發現且達到非孕人群糖尿病診斷標準，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）服糖後2小時血糖≥11.1mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L。

　　（3）妊娠期糖尿病（GDM）　指妊娠期間發生的不同程度的糖代謝異常，但血糖尚未達到顯性糖尿病的水平。這是孕期血糖異常最常見的類型，約占孕期糖尿病的80％～90％。

來源 糖尿病天地

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無恒難以做醫生，做任何學問都要勤奮和持久，學醫尤需如此。醫生這個職業的特殊之處在於，一舉手一投足都接觸病人，醫術好些精些，隨時可以活人，醫術差些粗些，隨時可以害人。一個醫生，如果不刻苦學習，醫術上甘於粗疏，就是對病人的生命不負責任。當然，就是勤奮學習，也不等於就能萬全地解決疾病。但無怠於學，至少可以無愧於心。

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